;

lunes, 26 de enero de 2009

Psicología De Los Procesos Oníricos

En los sueños se debe poner mucha atención porque de los mismos sueños se pueden sacar elementos para expresar con una transferencia una coincidencia en un punto determinado.

Se es imposible esclarecer totalmente el sueño como proceso psíquico, pues esclarecer una cosa significa referida a otra conocida, y por el momento no existe conocimiento psicológico ninguno al que podamos subordinar aquellos datos que como base de una aclaración pudiera deducir del examen psicológico del fenómeno onírico.

El olvido de los sueños
Primeramente hay diversos sectores que en realidad se desconoce en absoluto del sueño que queremos interpretar o mejor dicho que no poseemos garantía ninguna de la exactitud de nuestro conocimiento del sueño.

Es cierto que deformamos el sueño al intentar reproducirlo, pues llevamos a cabo un proceso análogo al que describimos como una elaboración secundaria del sueño por la instancia del pensamiento normal. La equivocación de algunos autores reside únicamente en que consideran arbitraria y, por tanto, no susceptible de solución ninguna y muy apropiada para inspirarnos un erróneo conocimiento del sueño. Pues bien, las modificaciones que el sueño experimenta al ser recordado y traducido en la vigilia no son más arbitrarias que tales números; no lo son en absoluto. Se hallan asociativamente enlazadas con el contenido, al que sustituyen, y sirven para mostrarnos el camino que conduce a este contenido, el cual puede ser, a su vez, sustitución de otro.

También resulta imposible fundamentar el olvido de los sueños mientras no lo referimos al poder de la censura psíquica. No podemos dudar de que el sueño se nos va olvidando paulatinamente a partir del momento en que despertamos. Todo aquello que el olvido ha suprimido del contenido manifiesto puede ser reconstruido, con frecuencia, en el análisis, lo importante son las ideas latentes en su totalidad.

Por medio de una demostración ad ocultos no es posible probar asimismo que el olvido del sueño es, en su mayor parte, un efecto de la resistencia. La resistencia que había estorbado el desarrollo de su pensamiento despierto era la misma que había provocado el olvido del sueño, y una vez vencida en la vigilia, surgió libremente el recuerdo.

La experiencia psicoanalítica nos ha proporcionado otra prueba de que el olvido del sueño depende mucho más de la resistencia que de la diferencia entre estado de vigilia y el de reposo.

La interpretación abstracta de un sueño así formado es proporcionada siempre, directamente, por el sujeto. En cambio, la interpretación exacta del material suplantado tiene que ser buscada por los conocidos medios técnicos. La pregunta de si todo sueño puede obtener una interpretación debe ser contestada en sentido negativo. El sueño es un producto que posee un sentido propio. Toda una serie de sueños que se suceden a través de semanas o meses enteros reposan con frecuencia sobre los mismos fundamentos deben ser sometidos conjuntamente a la interpretación.

Volvamos ahora a las circunstancias del olvido del sueño. Hemos de decirnos que el sueño no se hubiera formado si la resistencia hubiera regido durante la noche como en la vigilia. Pero se nos impone la posibilidad de que quede disminuida durante la noche y que esta disminución de la resistencia sea lo que hace posible la formación del sueño. Es también plausible que los dos factores favorables a la formación de los sueños, o sea la debilitación y la sustracción a la censura, dependan simultáneamente del estado de reposo.

Las representaciones (o imágenes) emergentes aparezcan ligadas entre si por los lazos de las llamadas asociaciones superficiales –asonancia- equivoco verbal o coincidencia temporal sin relación interior de sentido- esto es, por todas aquellas asociaciones que nos permitimos emplear en el chiste y en el juego de palabras, ha sido considerado como una señal evidente de la asociación exenta de representaciones finales. De esta clase son las asociaciones que nos llevan desde los elementos del contenido manifiesto a los elementos colaterales y de éstos a las verdaderas ideas latentes.

Regresión
Las percepciones que llegan hasta nosotros dejan en nuestro aparato psíquico una huella a la que podemos dar el nombre de huella mnémica. La función que a esta huella mnémica se refiere es la que denominamos memoria. Los sistemas mnémicos constituyen la base de la asociación. Esta consistirá entonces en que, siguiendo la menor resistencia, se propagara la excitación preferentemente de un primer elemento a un segundo elemento, en lugar de saltar a otro tercero.

Aquello que denominamos nuestro carácter reposa sobre las huellas mnémicas de nuestras impresiones, y precisamente aquellas impresiones que han actuado más intensamente sobre nosotros, o sea las de nuestra primera juventud, son las que no se hacen conscientes casi nunca.

Lo que el sueño alucinatorio sucede no podemos describirlo más que del modo siguiente: la excitación toma el camino regresivo; en lugar de avanzar hacia el extremo motor del aparato, se propaga hacia el extremo sensible, y acaba por llegar al sistema de las percepciones. Si a la dirección seguida en la vigilia por el procedimiento psíquico, que parte de lo inconsciente, le damos el nombre de dirección progresiva, podemos decir que el sueño posee un carácter regresivo.

Esta regresión es una de las más importantes peculiaridades psicológicas del proceso onírico; pero no debemos olvidar que no es privativa de los sueños. También el recordar voluntario, la reflexión y otros procesos parciales de nuestro pensamiento normal corresponden a un retroceso, dentro del aparato psíquico, desde cualquier acto complejo de representación al material bruto de las huellas mnémicas en las que se halla basado. La regresión descompone en su material bruto el ajuste de las ideas latentes.

La regresión seria hasta posible en el sueño por la cesación de la corriente diurna progresiva de los órganos sensoriales; factor auxiliar que en las otras formas de la regresión podía ser el que contribuyera al robustecimiento de los demás motivos de la misma.

En la teoría de la formación de síntomas neuróticos desempeña la regresión un papel no menos importante que en la de los sueños. Distinguimos aquí tres clases de regresión: a) Una regresión tópica, en el sentido del esquema de los sistemas psicológicos, b) Una regresión temporal, en cuanto se trata de un retorno a formaciones psíquicas anteriores, c) Una regresión formal, cuando las formas de expresión y representación acostumbradas quedan sustituidas por formas correspondientes primitivas. Estas tres clases de regresión son en el fondo una misma cosa, y coinciden en la mayoría de los casos, pues lo mas antiguo temporalmente es también primitivo en el orden formal, y lo más cercano en la tópica psíquica al extremo de la percepción.

La realización de deseos
Podemos preguntarnos ahora de dónde procede el deseo que se realiza en el sueño. Hallamos entonces tres posibles procedencias del deseo: 1° Puede haber sido provocado durante el día y no haber hallado satisfacción a causa de circunstancias exteriores, y entonces perdura por la noche un deseo reconocido e insatisfecho. 2° Puede haber surgido durante el día, pero haber sido rechazado, y entonces perdura en nosotros un deseo insatisfecho, pero reprimido; y 3° Puede hallarse exento de toda relación con la vida diurna y pertenecer a aquellos deseos que solo por la noche surgen en nosotros, emergiendo de lo reprimido.

En general, puede ser que el deseo insatisfecho durante el día no basta para crear un sueño en los adultos. Se concede el sentimiento optativo procedente de la conciencia puede contribuir a provocar un sueño, pero nada más. El sueño no nacería si el deseo pre-consciente no quedase robustecido por otros factores.

Estos factores proceden de lo inconsciente. Se imagina que el deseo consciente sólo se constituye en estimulo del sueño cuando consigue despertar un deseo inconsciente de efecto paralelo con el que reforzar su energía.

El deseo representado en el sueño tiene que ser un deseo infantil. En los adultos procede entonces del inconsciente. En los niños, en lo que no existe aún la separación y la censura entre el preconsciente y el inconsciente, o en los que comienza a establecerse poco a poco, el deseo es un deseo insatisfecho, pero no reprimido, de la vida despierta. Constituyen excitaciones que luchan durante la noche por alcanzar una expresión, mientras que el estado de reposo imposibilita el curso acostumbrado del proceso de excitación a través de lo preconsciente y su término por el acceso a la conciencia.

El soñar es una parte de la vida anímica infantil superada. En las psicosis se imponen de nuevo estos funcionamientos del aparato psíquico, reprimidos durante la vigilia, y muestran si incapacidad para la satisfacción de nuestras necesidades relacionadas con el mundo exterior.

Los impulsos optativos inconscientes tienden también a imponerse durante el día, y tanto la transferencia como las psicosis nos muestran que dichos impulsos quisieran llegar a la conciencia y el dominio de la motilidad siguiendo los caminos que atraviesan el sistema de lo preconsciente.

Todo sueño es, desde luego, una realización de deseos; pero tiene que haber también otras formas de realizaciones anormales de deseos distintas del sueño. Así es, en efecto, pues la teoría de todos los síntomas psiconeuróticos culmina en el principio de que también estos productos tienen que ser considerados como realizaciones de deseos de lo inconsciente.

La interrupción del reposo por el sueño. La función del sueño. El sueño de angustia.
La elaboración da al proceso onírico intensidad bastante para atraer sobre si la conciencia y despertar lo preconsciente independientemente del tiempo y de la profundidad del reposo, o, por el contrario, no consigue procurarle intensidad bastante, y entonces permanece preparado hasta que inmediatamente antes de despertar sale a su encuentro la atención, ya más movible.

El proceso del sueño es aceptado al principio como realización de deseos de lo inconsciente. Cuando esta realización conmueve intensamente lo preconsciente, amenazado con interrumpir su reposo, es que el sueño ha roto la transacción y no cumple ya la segunda parte de su función. En este caso es interrumpido en el acto y sustituido por el despertar.

El hecho de que un proceso psíquico que desarrolla angustia pueda ser, sin embargo, una realización de deseos no contiene ya para nosotros contradicción ninguna. Nos explicamos este fenómeno diciendo que el deseo pertenece a uno de los sistemas, el inconsciente y que el otro, el preconsciente, lo ha rechazado y reprimido. El sometimiento del inconsciente por el preconsciente no llega a ser total ni aun en perfectos estados de salud psíquica. La medida de este sometimiento nos revela el grado de nuestra normalidad psíquica.

El proceso primario y el secundario. La represión
Llamaremos proceso primario al único proceso psíquico que puede desarrollarse en el primer sistema, y proceso secundario al que se desarrolla bajo la coerción del segundo. Se puede mostrar en otro lugar por qué el segundo sistema tiene que corregir el proceso primario. El proceso primario aspira a la derivación de la excitación para crear, con la cantidad de excitación así acumulada, una identidad de percepción. El proceso secundario ha abandonado ya este propósito y entraña en su lugar el de conseguir una identidad mental.

Si a uno de los procesos psíquicos que se desarrollan en el aparato anímico le damos el nombre de proceso primario, no lo hace atendiendo únicamente a su mayor importancia y a su más amplia capacidad funcional, sino también a las circunstancias temporales.

Entre los impulsos optativos indestructibles e incoercibles procedentes de lo infantil existen también algunos cuya realización resulta también contraria a las representaciones finales del pensamiento secundario. La realización de estos deseos no provocaría ya un efecto de placer, sino displaciente, y precisamente esta transformación de los afectos constituye la esencia de aquello que denominamos “represión”.

Lo inconsciente y la conciencia. La realidad.
No es la existencia de dos sistemas cerca extremo motor del aparato; sino de dos procesos o modos de la derivación de la excitación, lo que ha quedado explicado con las especulaciones psicológicas del apartado que precede.

Lo inconsciente es el circulo más amplio en el que se halla inscrito el de lo consciente. Todo consciente tiene un grado preliminar inconsciente, mientras que lo inconsciente puede permanecer en este grado y aspirar, sin embargo, al valor completo de una función psíquica. Lo inconsciente es lo psíquico verdaderamente real: su naturaleza interna nos es tan desconocida como la realidad del mundo exterior y nos es dado por el testimonio de nuestra conciencia tan incompletamente como el mundo exterior por el de nuestros órganos sensoriales.

BIBLIOGRAFIA:
. Freud, S. (1978). Obras completas. Volumen V Interpretación de los sueños Ed. Biblioteca Nueva.

domingo, 25 de enero de 2009

Criterios de Evaluación y Clasificación Clínica

En el trabajo terapéutico y de evaluación existen diversas formas de hacer un buen diagnóstico para preparar una adecuada forma de intervención frente a la persona que atendemos, en forma personal creo que estos criterios mostrados a continuación nos brindan esa herramienta práctica y necesaria en casos de suma urgencia, siendo un ejemplo de ello en hospitales a través de consulta externa en donde el tiempo es limitado y realizar una primera presunción diagnóstica es importante, cabe resaltar la necesidad de una posterior evaluación y observación adecuada para corroborara nuestra hipótesis y establecer un adecuado plan de tratamiento; comenzaremos a delimitarlo así:

I. IDENTIDAD DEL “YO”:

La identidad del yo esta presente en las estructuras neuróticas, por tanto es también un criterio diferenciador, para ello los puntos esenciales son:

Concepto Integrado.- Aspectos positivos y negativos que posee uno mismo en distintas situaciones a través del tiempo.

Forma de cuestionar: ¿Cuáles son las cosas que a usted lo diferencian del resto de personas?

Para explorar el concepto integrado de las personas importantes para el sujeto se pregunta: ¿Cuénteme como son ellos?

Juicio de la Realidad:

Es mas recomendable evaluarlo en tres etapas:

a) Alucinaciones –
Ideas Delirantes: Si ha tenido manifestaciones se debe preguntar que significaron (¿Qué le parece lo que le pasa?), en la mayoría de los casos si la persona responde que no le entiende y que teme estar perdiendo la razón, significa que por ese momento recobro el sentido de la realidad, (lo que puede ocurrir en estructuras limítrofes).

b) Manutención de Criterios Sociales: Si no ha existido alucinación se evalúa mediante el discurso y la conducta (lo mas llamativo, absurdo o extraño). Si al preguntar el porque de su conducta no responde o divaga, puede existir un juicio de realidad perdido.

c) Identificar la interacción de los mecanismos de defensa primitivos e interpretarlos: Se debe tener visión global de la persona a quien se evalúa, estos mecanismos primitivos son observables cuando se le pide la sujeto que se describa, es por ello que en su discurso los pacientes limítrofes pueden mejorar mas no los psicoticos.

Predominio de los mecanismos de defensa primitivos frente a los avanzados: Los mecanismos se utilizan en conjuntos, por ejemplo:

Constelación neurótica o mecanismos avanzados.- Se centran en la represión además de ir acompañados de proyección, intelectualización, racionalización negación y formación reactiva.

Mecanismos Primitivos.- Se centran en la escisión, identificación proyectiva, idealización primitiva, omnipotencia, control omnipotente, devaluación y negación primitiva.

Evaluación.- Se debe tener en cuenta lo siguiente:

Ø Atención en la interacción con la persona evaluada.
Ø Los mecanismos avanzados no interfieren en la relación paciente-terapeuta.
Ø Los mecanismos primitivos se observan directamente (cointradicciones, adjetivos muy positivos o muy negativos); regresiones transferenciales y contratransferenciales desde las primeras sesiones.

Trastornos de la personalidad en sus estructuras:

domingo, 18 de enero de 2009

Psicopatología de la Consciencia

La consciencia es un concepto complejo en virtud de las numerosas y diversas condiciones que se requieren para su análisis. De hecho, el constructo consciencia implica un abordaje tanto neuropsicológico (referido al estudio de los órganos que sustentan su actividad), psicológico (referido a los procesos implicados en su funcionamiento que permiten el procesamiento de la información adquirida) y filosófico- moral (referido a sus relaciones con la dimensión personal de libertad).

La consciencia, en el sentido literal del término latino cum scientia, es siempre un saber percipiente acerca de algo y está siempre referida a algo que se supone percibir y, por tanto, conocer.

El vocablo proviene a su vez del griego syneidesis, que implica, además de conocimiento, una conceptualización ética o moral del término.

Cuando decimo consciencia, como proceso psicológico, está siempre referida a algo, se sobreentiende su dimensión social en el sentido amplio del se con los seres humanos y las cosas, del estar referido a los otros seres y los objetos. Así que es innecesaria la separación de los constructos consciencia como acto y consciencia como contenido.

En cuanto al aspecto funcional de la consciencia, cabe distinguir, al menos, tres importantes sectores:

1. La vigilancia o estado de alerta (arousal)
2. Claridad de consciencia
3. Consciencia de si mismo

La primera que es una condición necesaria para disponer de las otras, mediante la segunda se pueden experimentar como tales los objetos que muestran en el entorno, filtrados y modulados a su vez por los procesos de percepción y cognición, y por ultimo la consciencia de sus mismo, en virtud de la cual nos sabemos y conocemos a nosotros mismos como seres vivientes y activos, además de biográficamente coherentes en un todo unitario.
Niveles y grados de la consciencia
· Vigilancia excesiva: durante emociones fuertes, no existe adaptación óptima a la realidad. La atención no puede fijarse, es débil y difusa.
· Vigilancia atenta: flexibilidad y selectividad de acción.
· Vigilancia relajada: atención flotante, asociaciones libres de pensamiento y disminución de la consciencia del mundo.
· Ensoñación: atenuación en el proceso perceptivo.
· Sueño ligero: mínima percepción de la realidad.
· Sueño profundo: nula percepción de los estímulos externos
El siguiente nivel para alguno seria el coma, que apenas se diferencia del anterior, según el grado, las respuestas motoras son muy débiles o inexistentes.

La consciencia también supone un conocimiento o saber respecto a uno mismo. Así la consciencia de sí mismo o consciencia del yo, es la certeza del individuo despierto y lúcido acerca de que “yo soy yo mismo”, es decir, que sabe acerca de sí, que experimenta un estado de animo, que percibe, que desea, que necesita, que solicita, que siente, que piensa, que actúa voluntariamente en la continuidad de su trayectoria vital.

Trastornos del nivel de alerta y de la claridad de consciencia.

Trastornos cuantitativos
Por disminución

- Somnolencia: el paciente esta apático, con indiferencia y lentificado, se puede incluso dormir con un sueño ligero y se despierta con un mínimo estimulo extrañado, confuso, y primero se hace un movimiento de defensa que es un movimiento reflejo, por eso los reflejos están perfectamente conservados.

- Conciencia hipobulica: la conciencia vigil esta normal, el sujeto esta despierto, puede recibir información, pero esta distraído, no presta atención, esta bastante lentificado, es como estar en Babia. Aparece en cuadros de intoxicación aguda, algunas histerias.

- Obnubilación mental: siempre viene precedida de una alteración orgánica, como un tumor. La apertura al mundo de la conciencia no es completa, le cuesta entender. La síntesis de conceptos esta retardada, y el pensamiento esta enlentecido, y generalmente es reiterativo. El sujeto esta falto de interés por todo.

- Sopor: es un grado mas acusado. Hay una desorientación temporo espacial, y dificultad para evocar recuerdos. Aumento del umbral de sensaciones.

- Estado crepuscular: estado intermedio entre la conciencia vigil y onírico. Es el estrechamiento del campo de la conciencia. En determinadas ocasiones se da en momentos de alta carga emocional y durante momentos breves.

- Confusión mental: es abundante en las personas mayores el primer día que ingresan. Hay desorientación en el tiempo y espacio, esta incoherente, hay una lentificación, retraso de la percepción que pueden llevar a falsos reconocimientos (en dilirium tremends). No hay que confundirlo con la demencia, esto es un estado.

Es importante desde el punto de vista de la enfermería que en pacientes que están confundidos no confundirlos mas: paciente que esta confundido y equivoca la ventana con el armario y por tanto este cae.

- Estupor: el sujeto percibe mucha cantidad de información con alta carga emocional y se paraliza.

- Eclipse de conciencia o ausencias: en epilépticos. Son perdidas de la conciencia en fracciones de segundos, casi son imperceptibles. Se detecta por el EEG: se pide que este apretando un botón durante todo el tiempo y cuando se producen las ausencias este deja de tocar el botón. Estos se reflejan en el EEG.

Por exceso:
- Hipervigilancia: conciencia hiperlucida. Toda la información que se recibe esta perfectamente procesada. La claridad de conciencia es máxima. Las informaciones son totalmente nítidas, se da en intoxicaciones por anfetaminas, LSD.

- Conciencia escotomica: la conciencia esta comprimida y reducida, se comprime de forma rápida y al salir tienen mucha fuerza.

- Hiperfrenia: conciencia exagerada y exaltada, en pacientes maniacos.
Trastornos cualitativos
- Delirium: es grave porque es muy profundo. La actividad motora esta aumentada, hay desorientación espacial, pensamiento incoherente, alucinaciones, el ritmo circadiano esta alterado, hay falsos reconocimientos. Frecuente le delirio ocupacional, debido a la profesión que se tiene.
- Amencia: sujeto que tiene el pensamiento totalmente incoherente, en esquizofrénicos.
- Situación parasomnica de la conciencia: el paciente esta despierto pero esta mudo, quieto, con la vista fija y perdida, no reacciona ante los estímulos. En estas patologías tienen cabida todas las alteraciones de la conciencia del Yo, ya sea el Yo corporal o el Yo psíquico, también del tiempo y del espacio.

Trastorno de la consciencia del si mismo: psicopatología del YO
Los trastornos de la identidad del yo pueden adoptar, al menos tres formas de presentación.
Que una persona tenga un concepto erróneo o una ausencia de reconocimiento sobre quién es, sobre sus cualidades y sobre su propia historia, (despersonalización), esto es lo mismo que decir que esta desorientado a sí mismo o que manifiesta una desorientación autopsíquica.

Que la persona no se sienta siempre idéntica a sí mima.

Que una persona sienta la pérdida de la unidad de su propio yo, es decir, que tenga la sensación de que existen varias entidades distintas en ella misma. (Personalidad múltiple o alternante).

miércoles, 14 de enero de 2009

Los Mecanismos de Defensa

Freud llamo “mecanismo de defensa al rechazo de lo instintivo por parte del Yo, luego, a este rechazo prefirió llamarlo represión; pero en los últimos años ya definitivamente; volvió a la primera denominación y aclaro que era el nombre común para todas las diferentes técnicas del yo emplea en contra de las exigencias de los instintos y que la “represión” era solamente una de dichas técnicas.

Freud descubrió o admitió numerosos mecanismos de defensa y posteriormente, otros sicoanalistas describieron algunos más. La clasificación de los mismos ha provocado discusiones técnicas pero en general; puede decirse con Otto Fenichel: “teniendo en cuenta los mecanismos señalados, tanto por freud como por otros investigadores” que los mecanismos que el yo emplea pueden clasificarse en excitosos (sublimación), que ocasionan la cesación de los reprimido, y en ineficaces o patógenos, que deben actuar constante y repetidamente, con el objeto de evitar la irrupción de lo reprimido.

Las defensas ineficaces o patógenas son las que constituyen la base de las neurosis.

A.- Mecanismo de Defensa Eficaz o Sublimación

En la sublimación los impulsos sublimados encuentran por otras vías permanentemente salidas y, lo instintivo, al ser sublimado, desaparece por que su energía le ha sido extraída y puesta a dispocision del sustituto. La sublimación necesita constantemente un aparte de libido, por eso, solo es posible cuando no hay represión, sin duda alguna, entonces, solo los impulsos pre-genitales pueden ser sublimados.

B.- Mecanismos de Defensa Ineficaces o Patógenos

I.- Mecanismos de Defensas contra lo Instintivo

1) Negación.- Freud lo define, especialmente las percepciones internas o ideas intolerables que el sujeto no quiere dejar llegar a si conciencia. Por ejemplo: “Cuando alguien dice: “No se a quien puede representar esta persona de mi sueño; seguramente no es mi madre” quiere decir, “se que es mi madre pero, todavía, estoy condiciones de negarlo”.

2) Proyección.- En general, se llama así a la tendencia a atribuir (proyectar) ciertos procesos mentales reprimidos, cuyo origen personal no se quiere admitir, al mundo exterior. Como lógica consecuencia, esos procesos, no son admitidos como propios por el sujeto, sino como una percepción externa, Freud puntualizo que en su forma más común, la proyección consiste en atribuir a otras personas lo que el individuo experimenta.

3) Introyección – Identificación.- La introyección es el mecanismo por el cual se absorbe en el propio psiquismo, el ambiente u la personalidad de otros y se reacciona frente a determinados estímulos exteriores como si se produjeron en el propio ser. Como resultados, el sujeto se identifica con otras personas; La Identificación, es llevada a cabo mediante la introyección es el tipo mas primitivo de relación con los objetos. Todo tipo ulterior de relación con los objetos, por eso, cuando tropieza con dificultades puede regresar a la identificación y todo ulterior fin instintivo puede regresar a la introyección. La introyección es un de los mecanismos de la psicosis maniaco depresiva y de la esquizofrenia; la identificación aparece depresiva y de la esquizofrenia; la identificación aparece en la paranoia aunque en sus formas mas suaves puede constatarse en seres normales.

4) Represión – Borramiento.- Freud la define como el proceso que relega a lo inconsciente aquello que angustia al Yo pero, que no quita a lo reprimido su fuerza dinámica. Evidentemente, este mecanismo, al que considera como el mecanismo de ajuste psicológico que relega todo impulso no aceptable para el Súper Yo a lo inconsciente.

La represión implica un verdadero borramiento de ciertos fenómenos.
El borramiento, si bien se encuentra presente donde actué una represión, es considerado por algunos psicoanalistas, siguiendo el pensar de Freud, como otro mecanismo, cuya finalidad es suprimir un suceso ocurrido.

La represión es el mecanismo fundamental en la histeria.

5) Formaciones Reactivas Caracterológicas.- Este mecanismo provoca formas de conducta que protegen algún aspecto de la personalidad o historia del individuo, de la auto investigación o de la investigación por parte de los demás; recurriendo con frecuencia a actos disfrazados. Por ejemplo; obedecer ciegamente para ocultar rebeldía; ser exageradamente limpio para ocultar la suciedad inconsciente; etc. Vale decir, mediante este mecanismo, una tendencia determinada es sustituida por otra contraria.

6) Anulación o reparación.- consiste en hacer lo contrario que se hizo anteriormente para anular (o reparar) su significado. La anulación se distingue de la negación y de las formaciones reactivas en que, mientras que en la primera se niega lo que la consciencia no admite y en la segunda se adopta una actitud opuesta a la originaria, en la anulación va mas lejos, se realiza un acto concreto contra algo que se hizo o pensó antes.

7) Aislamientos.-
Este mecanismo destruye las conexiones existentes entre una causa y su consecuencia. Gracias al asilamiento el sujeto conoce las vivencias que han sido causa de sus trastornos, pero no sabe que aquellas son las que provocan sus síntomas; recuerda hechos recientes o pasados, pero desprovistos (aislados) de tono afectivo y desconectados de otros hechos. El aislamiento se observa en casos especiales, tales como el del paciente que solo admite el análisis durante la sesión con el analista, pero, luego; lo aísla del resto de su vida.

8) Regresión.- la regresión como mecanismo de defensa es el retroceso de la libido a una organización libidinosa anterior (por ejemplo de la organización instintiva genital a la anal). Para ser humano a añorar estados anteriores cuando los presentes son hostiles, se vea aumentada por dos factores que están íntimamente ligados entre si: el grado de vacilación con que el sujeto adopta las nuevas formas de satisfacción y la intensidad de su fijación a las etapas anteriores.

II.- Mecanismos de Defensas Contra los Afectos
Todos los mecanismos hasta aquí estudiados se originan en el deseo del ser de no experimentar ninguna sensación angustiosa, por lo tanto, todo defensa es, enúltima instancia, una defensa contra los afectos, desde el momento que los instintos son rechazados no por ser instintivos sino por las reacciones de ansiedad, culpabilidad, etc. que provocan.

1) Represión o bloqueo de afectos.- En líneas generales, el bloqueo de afectos es la represión actuando contra determinadas cargas afectivas. Produce rigidez emocional, ciertas formas de despersonalización y se delata en sueños, síntomas y fonaciones sustitutivas. Estas últimas provocan inestabilidad afectiva.

2) Postergación.- El bloqueo afectivo retiene pero no anula los afectos, de aquí que consecuencia directa del bloqueo son las reacciones desproporcionadas al estimulo ya que estas son las reacciones desproporcionadas al estimulo ya que estas se nutren de los afectos reprimidos. La postergación es considerada un mecanismo de defensa desde el momento que la descarga postergada alivia las tensiones internas y no ocasiona mayor angustia al Yo, por que lo que ocasiona la descarga, en realidad, o contiene elementos para ello.

3) Desplazamiento.- la postergación no seria posible si lo afectos no se desplazan. de aquí que la postergación no sea más que una formación de otro mecanismo: el desplazamiento, el cual además permite las descargas de tensiones por lo más diversos caminos. El mecanismo consiste en el desplazamiento del afecto de una idea a otra. Pudiendo la segunde ser sustituto de la primera. El afecto experimentando hacia un objeto determinado se vuelca sobre otros.

4) Equivalente de Afectos.- al estudiar las neurosis vimos que es posible la sustitución de las experiencias físicas y motoras específicas de un instinto. La excitación sexual, por ejemplo, puede ser sustituida por sensaciones localizadas en los distintos aparatos que integran al hombre.

5) Formaciones reactivas contra los afectos.- Finalmente se pueden adoptar las siguientes formaciones defensivas:

a) Cambio de cualidad del afecto. Este mecanismo cambia la cualidad del afecto. Así por ejemplo, la excitación sexual puede convertirse en angustia.

b) Aislamientos de afectos. Los afectos pueden ser aislados de sus conexiones psíquicas. Cuando esto ocurre, el sujeto puede recordar hechos, pero, desprovistos de la emociones que los acompañaron. Es una variación del bloqueo.

c) Proyección e Introyección. Son los mecanismos ya estudiados en las defensas contra lo instintivo, pero que aquí actúan solamente con relación a los afectos.

d) Racionalización. Por este mecanismo, el sujeto se convence razonando consigo mismo de los motivos que tuvo para actuar de una manera determinada o para explicarse las frustraciones provenientes del mundo externo, con lo que en ambos casos, “al darse la razón”, elimina la angustia que tales hechos pueden provocarle. La racionalizacion se emplea constantemente.

e) Defensas contra sentimientos de culpa. Contra estos sentimientos el sujeto emplea las distintas formas de defensas ya estudiadas: represión, racionalización, proyección, intrayeccion, aislamiento, etc.

BIBLIOGRAFIA:

. Fenichel, Otto. (1978). Teoría psicoanalítica de las neurosis. Mexico: Paidos.
. Mandolini, R. (1996). Historia general del psicoanálisis. Editorial Giordia. Argentina.

viernes, 9 de enero de 2009

Los Instintos Y Sus Destinos

Haciendo alguna lectura de los tratados de Freud y viendo algunas otras lecturas un tanto mas actuales uno se puede dar cuenta que existen ciertas coincidencias en lo referido a que la actividad científica describe los distintos fenómenos en determinadas situaciones y poblaciones de la misma forma en su estudio es necesario agruparlos, ordenarlos y observar en que medida estos se relacionan. De la misma forma en el psicoanálisis se puede observar diversos principios, siendo uno de los principales, los instintos, que es denominado como un estímulo para el aparato psíquico; se debe tener en cuenta también que el instinto actúa como una fuerza constante que perdura en el individuo y que es innato.

Un principio paralelo al de instinto es el de estimulo instintivo que deberá entenderse para su mejor comprensión como una necesidad que busca satisfacción, de la misma forma debemos tener en cuenta que estos estímulos nacen en el cuerpo a través de sensaciones.

El sistema nervioso cumple una importante función, ya que a través de él se pueden suprimir algunos estímulos o se busca el equilibrio entre el estímulo y el deseo o necesidad que se tiene y la moral, valores o ideas propias del sujeto; es por ello que podemos decir que el desarrollo nervioso ha colaborado mucho en el manejo, control y satisfacción de estímulos, pero de la misma forma también esto se puede ver afectado por el mismo desarrollo no pudiendo identificar o bloquear el sentir a través de ideas o pensamientos irracionales.

El principio del placer tomado como una necesidad esta relacionado con las sensaciones de placer-displacer debido a que la sensación de displacer se encuentra relacionada con un incremento del estímulo y el placer con la disminución o satisfacción del estímulo que la causa; conjuntamente con esto es necesario mencionar los principios de los instintos que vendrían a ser respuestas innatas y los estímulos internos o externos que buscan satisfacción; para tener esto mas claro, los siguientes conceptos son básicos:

Perentoriedad.- Fuerza con que se desarrolla el instinto
Fin.- Busca última de la satisfacción.
Objeto.- Medio a través del cual se obtiene la satisfacción.
Fuente.- Es el órgano que busca la satisfacción (proceso somático)

Existen dos grupos de instintos, el del yo o de conservación y los instintos sexuales (esto según el psicoanálisis); debemos tener en cuenta que cada instinto busca su satisfacción y en caso particular del instinto sexual solo cumplirá su función de procreación luego de haberse satisfecho, es por ello también que la aparición de estos instintos se relacionan teniendo diferentes fines peor nunca la separación total.

En relación al desarrollo del conocimiento del instinto sexual, estos son los destinos por los que pasa este instinto:

La transformación de lo contrario.
Orientación hacia la propia persona-
La represión.
La sublimación.

La transformación de lo contrario se descompone en:

Cambio de actividad a pasividad (por ejemplo pasar de sadismo a masoquismo, teniendo en cuenta que el fin activo aparece antes que el pasivo).

Inversión de contenido (tómese por ejemplo la conversión del amor en odio)

Así mismo y por último para el mejor entendimiento de los instintos según la visión del psicoanálisis es importante tener en cuenta las siguientes polarizaciones para entender la polarización del contenido:

a) Sujeto (YO) – Objeto (MUNDO EXTERNO) “Guarda relación con la realidad”
b) Placer – Displacer
c) Actividad – Pasividad

Por todo esto podemos decir que el amor procede de la capacidad del yo de satisfacerse auto-eróticamente y el odio nace de la repulsión primitiva del mundo exterior emisor de los estímulos hacia el yo interior.

Espero este pequeño resumen pueda ayudar a entender un poco mas como los instintos influyen en nosotros y vale aclarar que si bien se ha tomado en cuenta el psicoanálisis, estas mismas ideas pueden encontrarse en otros enfoques con similares características, es por ello que tomamos como base de la comprensión primero el psicoanálisis.

BIBLIOGRAFIA:

. Ballesteros, L. (1998) “Sigmund Freud –Esquema del Psicoanálisis-“. Editorial: Debate- Barcelona España.

. Rutter, M. (1990). “La Deprivacion Interna”. Editorial: Morata. España

martes, 6 de enero de 2009

Enfermedad de Alzheimer: Ladrón de Recuerdos

Es considerado un desorden raro, y un gran problema de salud pública que esta afectando seriamente a millones de ancianos y sus familias en todo el mundo.

La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad cerebral progresiva, irreversible, que se va deteriorando lentamente la memoria y las capacidades de pensamiento.

No obstante el riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer se incrementa con la edad. No es parte del envejecimiento normal. Es causada por una enfermedad que afecta al cerebro.
Para entender mejor la enfermedad Alzheimer es importante conocer algo del cerebro:

Estadísticas vitales

· Peso del adulto: aproximadamente 1200 gramos.
· Número de neuronas: 100 billones
· Número de sinapsis: (espacio entre las neuronas) 100 billones

Las tres partes principales:
Hemisferio cerebral: Donde la información sensorial recibida del mundo externo es procesada; esta parte del cerebro controla movimientos voluntarios y regula el pensamiento consciente y la actividad mental.

· Representa el 85% del peso del cerebro.
· Consta de 2 hemisferios conectados por el corpus callosum
Es cubierta por una capa externa llamada corteza cerebral

Cerebelo: encargado del equilibrio y la coordinación
· Representa cerca del 10% del cerebro
· Consiste en dos hemisferios

Recibe información de los ojos y oídos, así como, de los músculos y articulaciones acerca de los movimientos y posiciones del cuerpo.

Tronco cerebral: conecta la médula espinal con el cerebro.
· Es relevo y recibe mensajes de los músculos, piel y otros órganos.
· Controla funciones automáticas como la frecuencia cardiaca, presión sanguínea y la respiración.


Enfermedad Alzheimer estadio pre clínico.

. Las primeras alteraciones de la EA se presentan en la corteza entorrinal, para luego diseminarse hacia el hipocampo.
· Las regiones afectadas empiezan a atrofiarse, según las neuronas van muriendo.
· Los cambios pueden empezar 10 a 20 años antes que los síntomas aparezcan.
· Pérdida de memoria es el primer signo e EA.

Enfermedad Alzheimer estadio leve a moderado

· Los cambios de EA se diseminan, cuya corteza cerebral empieza a atrofiarse y más neuronas detienen su trabajo y mueren.
· Signos leves EA incluye pérdida de la memoria, confusión, problemas para manejar dinero, pobre juicio, cambios de humor y ansiedad.
· Signos moderados EA incluyen incrementos de pérdida de memoria y confusión, problemas de reconocimientos de personas, dificultad de lenguaje y pensamiento, agitación, acatisia y frases reiterativas.

Enfermedad Alzheimer estadio severo

· En EA severa, se observa atrofia cerebral. Pacientes son completamente dependientes de otros.
· Síntomas pueden incluir pérdida de peso, infecciones de piel, gemidos, o gruñidos, sueño incrementado, incontinencia esfinteriana.
· Muerte usualmente por neumonía por aspiración u otras infecciones.

Síntomas de la enfermedad de Alzheimer
· Quejas subjetivas de déficit de memoria
· Olvido de objetos, nombres y citas.
· Es consciente de sus síntomas
· Desorientación espacial
· Evidencia de bajo rendimiento laboral
· Dificultad en recordar nombres
· Retención escasa de la lectura.
· Olvida la ubicación de objetos de valor.
· Ansiedad leve o moderada
· Se inicia la negación como mecanismo de defensa.

Síntomas avanzados:
· Olvido de hechos cotidianos o recientes.
· Deficiencias en memoria de historia personal
· Dificultad de concentración
· Incapacidad para planificar viajes vida, socio-laboral.
· Necesita asistencia en determinadas tareas.
· Incapaz de recordar aspectos de vida cotidiana
· Con frecuencia hay desorientación temporo-espacial
· Dificultad para contar en orden inverso

Síntomas finales:
· Olvida el nombre de la esposa y sucesos recientes
· Retiene datos del pasado
· Hay desorientación temporo-espacial
· Necesita asistencia de AVD
· Presenta incontinencia
· Hay trastornos del ritmo diurno
· Cambios en la personalidad y afectividad
· Perdida de todas las capacidades verbales.

Enfermedad Alzheimer y la familia
La preocupación se inicia al presentarse los síntomas y al observar que el paciente cambia su comportamiento habitual. Inicialmente esto puede no considerase anormal, por lo cual pueden provocar incidentes a nivel familiar, personal y social. Así mismo el paciente puede entrar en un estado depresivo o de irritación.

Al presentarse dichas situaciones, la familia y personas cercanas sospechan de una posible enfermedad y se propone una consulta medica.

Durante esta fase, la familia intenta arreglar las cosas a su manera, insistiendo en que la persona debe prestar mas atención en las cosas que realiza y así aminorar los síntomas.

Luego de la consulta medica y comprobar que existe una enfermedad, se crea un sentimiento de culpabilidad en la familia por no haberle prestado ayuda o comprensión cuando este lo necesitaba. Este sentimiento perdurará durante todo el trascurso de la enfermedad.

Luego de ello viene el impacto del diagnóstico o crisis, cada persona reacciona de diferente manera, pero siempre se encuentra el temor de afrontar un futuro incierto, donde no sabe que hacer o como afrontar dicha situación. Aparecen aquí los sentimientos de preocupación y miedo respecto al fututo. Una vez conocía la enfermedad, la familia debe afrontarla, entenderla y aceptarla.

Las actividades dentro de la familia tendrán un cambio gigantesco, cada familiar aportará su colaboración según sus posibilidades y recursos en la atención del enfermo.

Durante el transcurso de la enfermedad, la familia va sufriendo impactos continuados a medida que la enfermedad va empeorando y la persona va desmejorando.

Toda esta crisis va a suponer un aumento de la tensión familiar, y por lo tanto su superación va a caracterizarse por dos aspectos:

La redeficinición y reasignación de los papeles dentro de la familia, las obligaciones, expectativas.

La identificación y movilización de recursos, internos y externos: trabajar nuestra autoestima, alejar los sentimientos de culpa o tristeza, desdramatizar la enfermedad, valorar su aportación, buscar ayuda psicológica.

Si esto no ocurre la crisis podría extenderse por mucho tiempo.

Aquí le dejamos un video, muy interesante para tomar conciencia de la enfermedad de Alzheimer. en próximos artículos hablaremos de la intervención psicológica en la EA.

VISIÓN PSICOLÓGICA

viernes, 2 de enero de 2009

Papel de la Neuropsicología en el Estudio y Abordaje de la Esquizofrenia

Comenzando el año 2009, traemos el primer artículo gracias a JORGE LUIS CHAPI MORI, estudiante de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos e Internista de Psicología del Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”, agradecemos la colaboración y reiteramos la invitación a que sigan aportando información, comentarios y temas de interés. VISIÓN PSICOLÓGICA

CUESTIONES PREVIAS

Importancia de la neuropsicología y neurociencias en el estudio de la esquizofrenia
La esquizofrenia es un trastorno en el cual las capacidades cognitivas y emocionales se traducen en un comportamiento fragmentado de ambas, tienden a combinarse o a separarse; es por ello que en muchas ocasiones se suele tener dificultad para comprender el pensamiento, actitud y comportamiento en global de las personas que tienen dicho trastorno. Existe una suerte de divagaciones acerca de esta enfermedad, sin embargo Emil Kraepelin se propuso estudiar la llamada, por él y su época, “Demencia precoz”, con la idea firme de desterrar científicamente el vulgo conocimiento de la esquizofrenia que era vinculado a “locura” o “anormalidad”. Es entonces que se inicia un gran avance del conocimiento cabal de la esquizofrenia, su etiología, localización biológica cerebral y sus funciones. El estudio de la esquizofrenia y la capacidad de las personas que lo padecen, solía ser visto y estudiado desde la óptica psicosocial y psiquiátrica, llegándose a delimitar su conocimiento, dejando de lado las alteraciones cognitivas como cuando E. Bleuler y K. Schneider sostenían que en la esquizofrenia las funciones intelectuales se deterioraban mínimamente (Cuesta, M. J.; Peralta, V. y Zarzuela, A., 2000). El mismo Kraepelin, interesado en obtener información de las capacidades cognitivas de esquizofrénicos, basado en las investigaciones del psicólogo alemán Herman Ebbinghaus, aplicó métodos de estudio de la memoria y su proceso psicofisiólógico en pacientes con alteraciones psíquicas (Luria, 1986).

Actualmente las ciencias que estudian el sistema nervioso, las neurociencias, neurobiología, neuropsicología y la neuropsiquiatría se han interesado en investigar las funciones cognitivas de los trastornos mentales. El más estudiado por su mayor incidencia a nivel mundial es la esquizofrenia.

Si bien es cierto la esquizofrenia tiene confluencia con la discapacidad emocional (apatía, abulia, aislamiento social, etc.) y cognitiva (ideas delirantes, alucinaciones, distorsión del pensamiento y lenguaje). (Danielson, Ch. y Abrutyn, L, 1992), esta última función es la que despierta el interés de las investigaciones actuales, cuyo fin es el uso de manejar mejor información y llegar a tener nuevas formas de tratamiento, todo ello contenido en la importancia de reconocer y comprender adecuadamente la actividad mental (Luria, 1986).

Esquizofrenia
Trastorno mental cuyas manifestaciones básicas consisten en una mezcla de signos y síntomas característicos. Estos síntomas afectan a múltiples procesos psicológicos, como la percepción (alucinaciones), ideación, comprobación de la realidad (delirios), procesos de pensamiento (asociaciones laxas), sentimientos (afecto plano, afecto inapropiado), conducta (catatonia, desorganización), atención, concentración, motivación y juicio. No hay ningún síntoma que sea por sí solo patognomónico de la esquizofrenia. Estas características psicológicas y conductuales se asocian a diversos tipos de deterioro. Los síntomas característicos de la esquizofrenia se han clasificado a menudo en dos grandes categorías (síntomas positivos y negativos), a las que recientemente se ha añadido una tercera, la de desorganización. No todos los síntomas descritos están presentes en cada uno de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia. No son específicos, pues se dan también en otras enfermedades. El trastorno se caracteriza por una gran heterogeneidad entre los distintos individuos y una variabilidad en cada uno de ellos a lo largo del tiempo.

Subtipos de esquizofrenia según el DSM-IV-TR (1994): se definen según los síntomas predominantes en el momento de la evaluación más reciente y pueden modificarse, por tanto, a lo largo del tiempo.

- Tipo paranoide, en el que la preocupación por los delirios o las alucinaciones auditivas es una característica prominente.
- Tipo desorganizado, en el que destaca el habla y la conducta desorganizada y el afecto plano o inapropiado.
- Tipo catatónico, en el que lo más destacado son los síntomas motores característicos.
- Tipo indiferenciado, que es una categoría inespecífica que se utiliza cuando ninguna de las demás características de subtipo se manifiesta de manera predominante.
- Tipo residual, en el que hay una ausencia de síntomas positivos pero existen signos persistentes de alteración (por ejemplo, síntomas negativos o síntomas positivos en una forma atenuada).
Aunque el pronóstico y las implicaciones terapéuticas de estos subtipos son variables, el tipo desorganizado tiende a ser el más grave y el tipo paranoide el menos grave.

Criterios de clasificación de la esquizofrenia según la CIE-10 (1992)

Este sistema de clasificación plantea que no hay síntomas patognomónicos, pero sí que ciertos fenómenos psicopatológicos tienen una significación especial para el diagnóstico de esquizofrenia, que suelen presentarse asociados entre sí. Estos son:
1) Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo.
2) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos, acciones o sensaciones concretos y percepción delirante.
3) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles, tales como la identidad religiosa o política, la capacidad y los poderes sobrehumanos (por ejemplo, ser capaz de controlar el clima, estar en comunicación con seres de otros mundos).
4) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad cuando se acompañan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes o cuando se presentan a diario, durante semanas, meses o permanentemente.
5) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos.
6) Manifestaciones catatónicas tales como excitación, posturas características o flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor.
7) Síntomas “negativos” tales como apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (éstos habitualmente conducen a retraimiento social y disminución de la competencia social). Debe quedar claro que estos síntomas no se deban a depresión o a medicación neuroléptica.
8) Un cambio consistente y significativo de la calidad general de algunos aspectos de la conducta personal, que se manifiesta como pérdida de interés, falta de objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social.
Para el diagnóstico es requisito habitual, por así decirlo, la presencia como mínimo de un síntoma muy evidente, o dos o más si son menos evidentes, de cualquiera de los grupos de uno a cuatro; o síntomas de por lo menos dos de los grupos referidos entre el cinco y el ocho, que hayan estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un período de un mes o más. La CIE-10 también al igual que el DSM IV diferencia tipos de esquizofrenia: esquizofrenia paranoide, esquizofrenia hebefrénica, esquizofrenia catatónica, esquizofrenia indiferenciada, depresión post esquizofrénica, esquizofrenia residual, esquizofrenia simple, otra esquizofrenia, esquizofrenia sin especificación. Sin embargo, a pesar de las clasificaciones expuestas, la más usada es la clasificación de tres categorías de síntomas: positivos (delirios y alucinaciones), negativos (afecto aplanado, alogia, abolición/apatía y dificultades de atención) y de “desorganización” (que incluye habla desorganizada, trastorno del pensamiento; conducta desorganizada y falta de atención). Los síntomas determinantes en las disfunciones sociales y ocupacionales de los pacientes con esquizofrenia son los síntomas negativos y los déficits cognitivos. Los síntomas negativos y los déficits cognitivos son extremadamente importantes tanto clínicamente como en términos de rehabilitación, pues afectan a la capacidad de trabajo, las relaciones con los otros y los lazos emocionales, es decir, la capacidad del paciente para llevar una vida normal.

TEORÍAS EXPLICATIVAS DEL DÉFICIT COGNITIVO EN LA ESQUIZOFRENIA
Paralelo al acopio de datos que sobre alteraciones cognitivas en la esquizofrenia ha generado la investigación han aparecido modelos teóricos que han tratado de dar una cierta consistencia a la gran variedad de conclusiones que se desprenden de los diferentes estudios y que en ocasiones son contradictorios.
Se pueden distinguir dos grandes grupos de modelos explicativos:

Modelos de enfermedad que han dado una explicación al trastorno esquizofrénico y han integrado de alguna manera los déficits cognitivos en él y modelos de la función cognitiva que se han centrado en explicar el funcionamiento cerebral y sus alteraciones fundamentalmente desde el campo de la neuropsicología. Ampliaremos la más desarrollada, se encuentran dos modelos de enfermedad:

Modelos de curso: apoyado directamente en la observación e investigación. Encontramos la más antigua de encefalopatía progresiva con las descripciones de Kraepelin, quien adujo la presencia de un deterioro progresivo similar a la demencia precoz (Dementia Praecox). Su estudio posterior dio como resultado el modelo de la encefalopatía estática, que afirma que las alteraciones cognitivas están presentes al inicio o incluso antes del primer brote esquizofrénico y que se mantiene sin variaciones a lo largo de la vida del paciente a excepción de aquellas debidas a la edad.

Modelos generales: modelo de vulnerabilidad – estrés. Este modelo plantea que ciertos individuos son vulnerables o están predispuestos a la aparición de una esquizofrenia y que diversos factores ambientales estresantes influyen en la activación de esta predisposición. Favoreciendo así la aparición del trastorno. Ninguno de estos dos factores por separado son suficientes para desencadenar el primer episodio o una recaída
.

LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA Y LOS DÉFICITS NEUROPSICOLÓGICOS EN LA ESQUIZOFRENIA

Déficits atencionales
La atención, constructo estudiado en constantes investigaciones y abordados en las tareas de asistencia y tratamiento clínico, también ha sido estudiada organizadamente a partir de los estudios de Kraepelin quien adujo que los déficits atencionales es una característica neuropsicológica importante a tomar en cuenta en esquizofrénicos. (Navarro, 2004). A pesar de los inicios de estudio de este proceso cognitivo, en la actualidad no se ha llegado a un total consenso en la influencia y relación con el rendimiento cognitivo en personas con esquizofrenia. A ello se agrega los estudios de Rund y Borg (Pardo, 2005) quienes aducen que no ha surgido una clara caracterización acerca de la precisa naturaleza de los déficits atencionales en la esquizofrenia. Además la definición de atención se torna poco clarificado, dado que según conclusiones de Pardo (2005) sostiene que algunos autores refieren que la atención no es en sí misma una función cognitiva sino más bien una “actividad direccional”, cuya función es la de facilitar el desarrollo de los demás procesos cognitivos. Es por ello que en el trabajo con dichos sujetos se proponen principalmente dos vertientes, una es la de considerar el déficit de atención debido a un exceso de respuesta a los estímulos atencionales, llamado hiperatención; y por otro lado encontramos al fenómeno opuesto, es decir la débil respuesta atencional a los estímulos externos e internos, llamada hipoatención. Sobre esta distinción entre hipoatención e hiperatención según Sarter (1994), Ganzelves y Haenen (1995) Mar, Smith y Sarter (1996) (citados en Navarro, 2004) llegan a distinguir que éstas están regidas por una hipoactividad e hiperactividad colinérgica cortical, respectivamente.

Lo estudios llevados a cabo, respecto a la función atencional disfuncionales en la esquizofrenia, encontramos:

a) Atención sostenida (“vigilancia”), propia de la selección y codificación del estímulo
b) Atención dividida (a más de un estímulo al mismo tiempo)
c) Procesamiento temprano de la información visual.

Green (citado en Pardo, 2005) que, según su criterio, la atención selectiva (concentrarse en un estímulo desechando otros presentados simultáneamente) es la más afectada.
Los pacientes esquizofrénicos también presentan déficits en las tareas de tiempo de reacción simple, en las cuales deben apretar una tecla del ordenador lo más rápidamente posible cuando ven u oyen un determinado estímulo. Las pruebas de tiempo de reacción complejo les resultan más difíciles que las de reacción simple dada la poca habilidad de estos sujetos para beneficiarse de los intervalos interestímulo predecibles.


Trastornos mnésicos
Este aspecto cognitivo ya había sido de interés del psiquiatra alemán Emil Kraepelin, quien basado en las investigaciones del psicólogo alemán Herman Ebbinghaus, aplicó métodos de estudio de la memoria y su proceso psicofisiólógico en pacientes con alteraciones psíquicas (Luria, 1986). A ello se suma estudios orientados a la investigación del funcionamiento del lóbulo temporal medial.

La memoria de trabajo es el área de mayor trabajo (working memory) realizado en estudios, muchos investigadores consideran, por su vinculación con la corteza prefrontal, como el núcleo central de los trastornos cognitivos en la esquizofrenia. Este tipo de memoria se ha relacionado con la mayor parte de las tareas cognitivas que simultáneamente significan implican un almacenamiento y procesamiento de la información. Existe una notable evidencia de que la esquizofrenia se caracteriza por un deterioro de la memoria de trabajo tanto verbal como visual, al margen de los efectos de la medicación (Javitt, 1995; Park, Holzman y Goldman – Rakic, 1995, Carter, 1996; Gold, 1997, citados en Navarro, 2004). Así se ha demostrado que una muestra significativa de pacientes con esquizofrenia rindió notablemente peor que en los controles de memoria visual y verbal, sin embargo no todos los pacientes con esquizofrenia tienen problemas marcados de memoria, por lo que futuras investigaciones deberían tener en cuenta a los distintos subgrupos de pacientes, con la finalidad de relacionar los déficits de memoria y psicopatología. Schroder, 1996 (citado en Navarro, 2004) refiere en investigaciones relaciones en la cual halló que los pacientes con pero rendimiento en memoria de trabajo podrían agruparse en el subgrupo denominado “síndrome desorganizado”, caracterizado por altos niveles de trastornos del pensamiento, desorganización conceptual, tensión y nerviosismo. En cambio los pacientes pertenecientes al subgrupo “ideación delirante”, caracterizado por la presencia de ideas delirantes y alucinaciones, tendrían más problemas en la memoria de reconocimiento.

A pesar de que algunos autores se han referido a los trastornos de memoria en este tipo de pacientes como un auténtico “síndrome amnésico” o un “deterioro selectivo” relativamente más severo que otros déficits neuropsicológicos, la mayor parte de los trabajos realizados apoyan la idea de que los déficits mnésicos representan una característica central del nivel de rendimiento neuropsicológico de la esquizofrenia. Prácticamente todos los estudios sugieren que los problemas de memoria se relacionan con una disfunción bilateral de los sistemas neuronales ubicados en la corteza temporal medial.

Funciones ejecutivas
La neuropsiquiatría y la neuropsicología trabajaron paulatinamente para lograr la distinción de trastornos que cubrían similares síntomas, claro ejemplo representan los pacientes con síndrome frontal y esquizofrénicos de mal pronóstico. Precisamente estudios como por ejemplo de Lizaker y Bell, 1994 (citado en Navarro, 2004), considera que las características comunes en amos grupos son las dificultades en planificación, pérdida del juicio social, falta de iniciativa y aplanamiento afectivo.

Trastornos práxicos
A principios del siglo XX Bleuler (1911) mencionó la presencia de trastornos del movimiento en un grupo de pacientes esquizofrénicos. Dichos manierismos extraños ya habían sido apuntados por Kraepelin en 1904. Muchos años después, se han efectuado investigaciones metodológicamente bien diseñados para intentar esclarecer la posible presencia de trastornos práxicos en la esquizofrenia. En este sentido, Manschreck, Maher y Rucklos (1982) han hallado que, junto a la torpeza y dificultad en los movimientos espontáneos, existen importantes alteraciones en la coordinación y secuenciaciones motoras. En esta misma dirección, recientemente se ha profundizado en el estudio de las praxias y otras tareas motoras realizadas por personas diagnosticadas de esquizofrenia, en comparación con un grupo de control, sugiriéndose la existencia de una posible disfunción corticoestriatal (Schwartz et al., 1996, citado en Navarro, 2004). Los resultados obtenidos no indican un claro patrón apráxico entre el grupo de esquizofrénicos, aunque la ejecución suele ser peor en tareas motoras frontales (secuenciación motora bucofacial y coordinación recíproca manual) entre las personas con mayor cantidad de síntomas negativos, detectándose además un uso más frecuentes de partes del cuerpo como si se tratara de objetos. A pesar de estas evidencias dispráxicas, el déficit motor parece ser independiente del cognitivo, y aunque en la esquizofrenia parece observarse un déficit neuropsicológico generalizado, esta patología debería considerarse a nivel funcional como una combinación múltiple de déficits específicos sin un perfil definido.

Lenguaje
El lenguaje de los pacientes con esquizofrenia puede presentar diversas formas de desorganización. El sujeto puede perder el hilo de la conversación, saltando de un tema a otro (“pérdida de las asociaciones”); las respuestas pueden tener una relación oblicua o no tener relación alguna con las preguntas (“tangencialidad”), y, en raras ocasiones, el lenguaje puede estar tan gravemente desorganizado que resulta casi incomprensible y se asemeja a la afasia de Wernicke en su desorganización lingüística. Puesto que la desorganización leve del habla es frecuente e inespecífica, el síntoma debe ser suficientemente grave como para deteriorar la efectividad de la comunicación. Durante los periodos prodrómico y residual de la esquizofrenia puede presentarse una desorganización del pensamiento o el lenguaje menos grave (APA, 2001)

TRATAMIENTO - REHABILITACIÓN COGNITIVA
La evaluación neuropsicológica no sólo nos sirve como cribaje o formas de detección específica de alteraciones o deterioros neurocognitivos, sino ésta es la base para futuras investigaciones y formas adecuadas de tratamiento. Es importante poner en relieve el fundamento de Ortiz (1997) respecto a la integración y formación de la personalidad, con ello diríamos que los déficits cognitivos no son un grupo aislado que tiene que ser resarcido o tratado independiente de los factores psicosociales, sino que tiene que integrarse a ello como parte de la actividad personal, es así que Pardo (2005) ha planteado que los déficit en ciertas áreas neurocognitivas pueden limitar la capacidad del paciente para adquirir, retener o reaprender ciertas habilidades. Con lo cual daríamos énfasis a 3 áreas de intervención y estudio en la esquizofrenia: funcionamiento social, funcionamiento ocupacional y adquisición de habilidades para la vida cotidiana independiente. Incluyendo medicación y psicoeducación.

La rehabilitación y el tratamiento de la esquizofrenia, en conjunto, han ido progresando paulatinamente; actualmente encontramos programas, instituciones y políticas ligadas a ello. La investigación neuropsicológica no ha sido ajena a este contexto, existen diversos trabajos fundamentados en la importancia de la rehabilitación de personas con esquizofrenia, en un trabajo de Penadés (2002) comprobó a través de contrastes biológicos la efectividad del tratamiento de rehabilitación neuropsicológica en pacientes con esquizofrenia con déficits cognitivos y sintomatología negativa. Se quería observar los efectos de la rehabilitación. Se analizaron en tres ámbitos diferentes: funciones cognitivas, funcionalismo cerebral y funcionamiento psicosocial, la premisa es que éstas producen cambios en el flujo sanguíneo cerebral frontal detectables mediante SPECT en condiciones de activación. Se concluyó que la rehabilitación neuropsicológica posibilita un progreso en el rendimiento cognitivo, disminución del patrón de hipofrontalidad, desarrollo de la autonomía personal y una mejora de la actividad psicosocial en los pacientes esquizofrénicos de mal pronóstico. Los trabajos en esta temática están abarcando la intervención y trabajo interdisciplinario, que es la determinante en estos últimos tiempos en todo ámbito de la ciencia.

CONCLUSIONES
Ψ Los estudios de investigación de los déficits neuropsicológicos que presentan los pacientes con esquizofrenia ha progresado notablemente en los dos decenios últimos, sin embargo la creciente neuropsicología en esta etapa actual no permite a cabalidad obtener datos consistentes persé en este trastorno.

Ψ Algunos síndromes neurológicos y neuropsicológicos presentan grandes similitudes con cuadros psiquiátricos y, por lo mismo, en ocasiones el diagnóstico diferencial puede resultar difícil. Es de suponer que esta similitud nos está indicando algo acerca de los mecanismos del sistema nervioso implicados en diversos trastornos psiquiátricos.

Ψ La evaluación conductual integral del paciente con esquizofrenia debe incluir pruebas que exploren ampliamente los procesos neuropsicológicos básicos que subyacen en la conducta. la utilización de instrumentos y estrategias adecuadas para evaluar y explorar la relación entre el cerebro y la conducta nos permitirá conocer y comprender mejor la organización cerebral y su actividad mediante conductas en el medio circundante.

Ψ La mejoría neuropsicológica se asocia a una mejora del funcionamiento psicosocial, concretamente a un aumento de la autonomía personal y del funcionamiento psicosocial general de las personas con esquizofrenia.

REFERENCIAS
. American Psychiatric Association (2001) Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM IV. Barcelona: Masson
. Ardila, R. (1996). Diagnóstico del daño cerebral. México D. F.: Trillas.
. Cuesta, M. J., Peralta, V. y Zarzuela, A. (2000). Neuropsicología y esquizofrenia. Revista ANALES; Vol. (23), Suplemento 1; 51 – 62.
. Danielson, Ch. y Abrutyn, L. (1992). CIE 10 trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Madrid: Forma.
. Luria, A. R. (1986 3° ed.). Atención y memoria. Barcelona: Ediciones Martínez Roca.
. Luria, A. R. (1988). El cerebro en acción. Buenos Aires: Orbis.
. Navarro, J. (2004). Bases biológicas de las psicopatologías. Madrid: Ediciones Pirámide.
. Ortiz, P. (1997). La formación de la personalidad. Lima: Dimaso.
. Pardo, V. (2005). Trastornos cognitivos en la esquizofrenia. Estudios cognitivos en pacientes esquizofrénicos: puesta al día. Rev Psiquiatr Urug 2005; Vol. (69); 71 – 83.
. Penadés, R. (2004). La rehabilitación neuropsicológica del paciente esquizofrénico. Rev Psiquiatría Fac Med Barna; Vol. 31(1); 42–45.