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martes, 30 de junio de 2009

Saludos de Visión Psicológica

Ante todo queremos saludarlos y mencionarles que no hemos dejado de trabajar. El mes de junio nos ha servido para reestructurar el blog y así mismo buscar nuevas fuentes de información que pronto publicaremos.

Este mes de julio, comenzaremos con el trabajo que continuamente realizábamos, estamos trabajando en nuevas cosas, entre ellas la publicación de casos clínicos, los cuales en una primera instancia estarán abiertos a los lectores, con la finalidad de que ellos mismos puedan aportar opiniones de los casos, diagnóstico, tratamiento e intervención terapéutica según el enfoque que prefieran y mucho mas.

Para explicarles en que consiste esta nueva sección, haremos lo siguiente:
El formato que presentaremos al principio será:

- Datos de Filiación
- Motivo de Consulta.
- Antecedentes
- Anamnesis
- Dinámica Familiar


Posteriormente Ustedes los lectores podrán intervenir colocando opiniones acerca de los siguientes puntos:

- Evaluación (Batería de Pruebas)
- Diagnóstico o Impresión Diagnóstica CIE – 10 ; DSM – IV
- Tratamiento – intervención Psicológica (varia según el enfoque)
- Recomendaciones.


Esta nueva sección ayudará mucho a los estudiantes, que cuando realicen sus prácticas pre-profesionales se encontrarán con una casuística muy variada, y que deberán de hacer uso de estos puntos. De esta manera podrán irse entrenando y capacitando para el internado.

Con esto nos despedimos, esperando la participación de todos ustedes para lograr que este blog, sea más participativo, ya que fue creado con el fin de colaborar en la formación de ustedes los estudiantes de psicología.

domingo, 21 de junio de 2009

miércoles, 10 de junio de 2009

Entrevista Psicológica (Parte II)

1) Desarrollo del rapport
Acercarse a un niño pequeño que ha sufrido maltrato requiere de una buena capacidad de empatía y comprensión por parte del profesional, y de cierta experiencia en el trato con los niños. Conocer la manera como se expresan, utilizar su vocabulario, o al menos, saber comprenderlo.

Desde lo postural el entrevistador ya estará dando al niño confianza o no para hablar.

En general, se aconseja comenzar conversando sobre temas generales, neutros, apropiados para la edad del niño, con lo cual se puede evaluar sus habilidades verbales y le permite al entrevistado practicar para responder a preguntas abiertas no inductivas.

Por ejemplo: indagar sobre sucesos conocidos como su última fiesta de cumpleaños o una salida con amigos, la última película que vio en el cine...

2) Explicación de la necesidad de decir la verdad, aunque no de un modo amenazante.
Es importante saber si el niño conoce la diferencia entre decir la verdad y mentir. Algún simple ejemplo que pueda construirse entre ambos servirá para evaluar esta capacidad."Si digo que mis zapatos son blancos ¿estoy diciendo la verdad?"

En ningún momento el niño tiene que sentirse incómodo como si sospecháramos que pudiese estar mintiendo, pero sí debe entender que es importante que los relatos sean ciertos. El secreto que le obligaron a mantener o sobre lo que no se animó a hablar, seguramente será un tema difícil de abordar, por eso debemos ser pacientes al encarar con el niño este proceso de develamiento.

3) Introducción del tema objeto de la entrevista
Una vez que hemos logrado cierto grado de rapport con el niño, que nos presentamos y ya conocemos algo de él, cuando lo observamos más relajado y cómodo, podremos encarar el tema concreto de su posible victimización. En esto radica una diferencia respecto de otras entrevistas libres. En este caso hay que ir al encuentro de la situación traumática con la profesionalidad que esto requiere, esto es, indagar sin inducir ni re-victimizar. La manera de hacerla y el timing nos lo dará el niño y nuestra intuición y capacidad como terapeutas. Hasta dónde seguir profundizando lo evaluaremos en cada encuentro. Siempre puede quedar para otra entrevista algún detalle sobre el que el niño se angustia o se muestra renuente a hablar, que por supuesto quedará registrado en nuestro informe y tenido en cuenta en la evaluación.

Pero, una vez más debemos considerar que de lo que se trata es da informar de una situación traumática de la que el niño dará cuenta recurriendo a la memoria de hechos que seguramente fueron confusos para él y aún lo siguen siendo y que comprometen a alguien de su entorno tal vez querido y temido al mismo tiempo y con consecuencias legales difíciles de aceptar para él y su familia.

4) Estimulación de una narración libre
La entrevista no puede ser sólo un cuestionario que el niño conteste bajo presión. Por el contrario, contribuirá mucho más a la veracidad de la misma el que el niño logre un relato lo más espontáneo posible. Por eso insistimos que realice una narración libre sin interrupciones ni interpretaciones del profesional, el cual estará atento registrando tanto el lenguaje verbal como el no verbal para luego confeccionar las preguntas que le formulará más tarde para un mejor esclarecimiento.

5) Planteo de preguntas generales
Siempre en orden a lograr una entrevista que utilice la mayor cantidad de medios de expresión y comunicación al servicio del niño que sean adecuados a su nivel evolutivo es útil plantear preguntas generales que, en determinados casos, son más fáciles de contestar, antes de recurrir a preguntas más específicas que requerirán más elaboración y confianza por Parte del niño.

La elección de las mismas y su ubicación dentro de la entrevista será, una vez más; un trabajo del profesional para adecuar su necesidad de indagar a las posibilidades del niño y sus necesidades.

6) Planteo de preguntas específicas
Las preguntas específicas darán sustento a los hechos relatados o las emociones asociadas, a elementos que serán clave en la evaluación del daño sufrido y el riesgo en que se encuentra el niño. Por ejemplo: si el abusador utilizó el castigo o la amenaza, si usó la fuerza, si tenía o no la ropa puesta, si hubo testigos del hecho, si pudo contárselo a alguien con anterioridad y qué consecuencias tuvo esto, etc.

No sólo no hay que dar nada por supuesto, sino que es fundamental que sea el niño el que aporte los detalles. No es lo mismo el caso de una víctima que sólo puede repetir una y otra vez que su papá "le hizo cosas feas" sin agregar a pesar de los diferentes intentos por parte del perito ningún detalle, que aquel niño que nos habla del color o el olor del semen, por ejemplo.

En todos los casos, ya sean preguntas generales o específicas, siempre es preferible que sean abiertas, es decir, que el niño no sólo deba contestar por sí o por no, pues en ocasiones nos quedará la duda si el niño se muestra complaciente con nosotros creyendo que estamos esperando un sí, o si se distrajo y no está tan atento a lo que le preguntamos.

Nunca el niño debe percibir ningún tipo de presión por parte del profesional para afirmar talo cual cosa, menos aún ningún juicio de valor o interpretación de su conducta.

La clave es que se sienta protegido para develar lo sufrido en un ambiente de confianza que lo contenga afectivamente en este doloroso proceso.

7) Utilización de instrumentos de ayuda en la entrevista, diferentes juguetes o juegos.
La situación de sentarse a hablar con una persona desconocida, no es el ámbito en el que un niño se sienta más cómodo y relajado.

Por eso, es útil contar con elementos de juego y otros de expresión artística, tales como hojas, lápices de colores, plastilina.

Es evidente que, lo que a veces, un niño no se anima a contar con palabras puede ser graficado moldeado.

Los juguetes, en especial los bebés sexuados, parejas de adultos varón y mujer, los títeres y hasta las familias de animales pueden colaborar para que un niño inhibido o muy pequeño nos cuente qué le pasó y con quien.

En todos los casos habrá que indagar al niño si aquello que dibujó o escenificó en el juego tiene alguna relación con lo que a el le pasó. El juego, como el dibujo, siempre requiere de una descripción del niño para no incurrir en falsas interpretaciones o señalamientos que no se corresponden con el sentido que el niño quiso otorgarle.

8) Conclusión
Por último, la entrevista requiere de una conclusión en la que el entrevistador se ofrece para responder a las preguntas del niño si las hubiera, y a contactarse con él en otra oportunidad, si así lo requiriese.

En ocasiones, ésta ha sido la primera y Única oportunidad de compartir estos temas con alguien que comprende y escucha sin juzgar. Es importante, entonces, no desaprovecharla en pos de iniciar en el niño un proceso de sanación y en la necesaria interrupción de un abuso crónico a un menor indefenso.

viernes, 5 de junio de 2009

Calidad de Vida en Pacientes Crónicos

La enfermedad crónica se define como un " proceso incurable, con una gran carga social tanto desde el punto de vista económico como desde la perspectiva de dependencia social e incapacitación. Tiene una etiología múltiple y con un desarrollo poco predecible".

Otra definición de enfermedad crónica sería "trastorno orgánico funcional que obliga a una modificación del modo de vida del paciente y que es probable que persista durante largo tiempo".
A lo largo de la historia, y hasta los años 70 de este siglo las enfermedades infectocontagiosas han sido las más importantes a nivel de morbilidad y mortalidad. A partir de la década de los años setenta empieza a ponerse de manifiesto la importancia de las enfermedades de origen no infeccioso.

En este cambio se marcan diferencia entre los países desarrollados y los países subdesarrollados. En los países desarrollados se produce una gran prevalencia de las enfermedades crónicas y degenerativas, pasando las enfermedades infecciosas a un nivel menor. En los países subdesarrollados las enfermedades infecciosas siguen manteniendo su importancia (25% de su mortalidad). Las enfermedades circulatorias y los tumores son 3 veces menos frecuentes que en los países industrializados.

La enfermedad crónica dejada a su evolución natural o con una intervención inadecuada comporta una gran repercusión sobre el estilo de vida del paciente e incluso alto grado de incapacitación.

Sin embargo en la mayoría de estas enfermedades si el paciente desarrolla un buen autocuidado se puede tener una autonomía cotidiana plena. Estas personas pueden tener una situación en la que no se consideran, ni quieren que se les considere, como enfermos.

Se propone la utilización del termino "salud diferenciada". La salud diferenciada es un reto que supone un cambio de actitud para que el paciente crónico llegue a lograr una vida normal. Hay que considerar que más que un enfermo, es una persona que tiene una salud diferente. Después de incorporar algunos cambios en su vida cotidiana solo 2 cosas le diferencian de los no enfermos

Características de los enfermos crónicos
Por las características de las enfermedades crónicas (larga duración, periodos de ausencia de síntomas, variaciones periódicas de las manifestaciones clínicas); quienes las padecen y sus allegados muestran actitudes y conductas peculiares, basados fundamentalmente en la falta de comprensión de la naturaleza de la enfermedad. Es frecuente que los pacientes nieguen o duden de la existencia de la misma, opinión que puede estar reforzada o rebatida por sus convivientes y amigos; y por la dificultad para comprender lo invisible que muchas dolencias encierran: muchos pacientes con enfermedades silentes son incrédulos acerca de su dolencia. Además de los mensajes contradictorios que puede recibir, sus propias creencias y actitudes -variables según la procedencia sociocultural hacen que la incorporación de la representación de enfermedad crónica sea dificultosa.

La enfermedad crónica es una pesada carga física y psicológica. Los pacientes con enfermedades crónicas habitualmente se sienten sobrepasados e impotentes ante su situación; su autoestima es habitualmente baja, sus relaciones familiares se han perturbado por su enfermedad, y se han vuelto dependientes de otras personas en mayor o menor medida.

Se sienten frustrados porque las expectativas acerca de una vida normal se desvanecen. Están angustiados y ansiosos por encontrar una opinión positiva acerca de su padecer y un tratamiento curativo, o se sienten decepcionados por la medicina porque no les ofrece una cura. Pueden albergar sentimientos de culpa, autoimpuestos o inculcados por otro.

Existen numerosos supuestos y creencias acerca de la causa de las enfermedades, muchas veces relacionados con la acción de elementos físicos externos (accidentes o traumatismos); infecciones banales, tóxicos ambientales o sustancias alimentarias.

Muchos pacientes con enfermedades crónicas guardan angustias y temores, siendo el más importante el de morir prematuramente. Sus actitudes pueden variar notablemente según la personalidad de los individuos, desde aquel que se resiste a ser vencido por su enfermedad hasta aquel otro que muestra una exagerada lástima de sí mismo, numerosas quejas y una desproporcionada demanda de atención. Finalmente, con el tiempo la mayoría de los pacientes con enfermedades crónicas llegan a aceptar y adaptarse a la realidad de la enfermedad, aunque con distintos grados de éxito.

Hay unas características comunes en las enfermedades crónicas:
. Padecimiento Incurable: permanente e irreversible con periodos de remisión y recaídas.

. Multicausalidad o plurietiologia: están asociadas a diversos factores químicos, físicos, ambientales, socioculturales, muchos de ellos relacionados con el modo de vida y el trabajo. En las enfermedades cardiovasculares, por ejemplo, intervienen múltiples causas: tabaco, hipercolesterolemia, hipertensión, estrés, etc.

. Multiefectividad: un factor de riesgo puede producir múltiples efectos sobre distintos problemas de salud. Por ejemplo, el tabaco puede producir cáncer de pulmón, EPOC, enfermedad cardiovascular.

. No Contagiosas: no están producidas por agentes microbianos, por lo tanto no pueden transmitiese.

. Incapacidad Residual: dejan secuelas psicofísicas y, por tanto, disminuyen la calidad de vida.
Rehabilitación: requieren entrenamiento específico del paciente y de su familia para asegurar su cuidado y una estrecha colaboración y supervisión del equipo de cuidados.

. Importancia Social: determinada por las tasas de mortalidad y la repercusión socioeconómica, incapacidades en la población activa y gasto sanitario que generan.

. Prevenibles: tanto a nivel primario, mediante la modificación de determinados factores, como a nivel secundario, mediante su detección precoz.

. Sentimientos de pérdida: se generan en el paciente respecto a su vida anterior.

Calidad de vida en enfermos crónicos
Kalker y Roser (1987), citados por Rodríguez (1995), definen la calidad de vida en los enfermos crónicos como el nivel de bienestar y satisfacción vital de la persona, aun teniendo en cuenta las afecciones producidas por su enfermedad,
Tratamiento y efectos colaterales.

Haes y Van Knippenberg (1985-1987), citados por Rodríguez (1995), proponen que la calidad de vida dentro de la perspectiva de las personas con enfermedades crónicas debe ser vista como un constructo multidimensional que incluye, al menos, estatus funcional, síntomas relacionados con la enfermedad, funcionamiento psicológico y funcionamiento social.

El estatus funcional se refiere a la capacidad para ejecutar una gama de actividades que son normales para la mayoría de personas; incluye tres categorías; autocuidado, movilidad y actividad física. En cuanto a los síntomas relacionados con la enfermedad, son diversos en función del tipo de enfermedad y tratamiento. En el caso de pacientes con cáncer, los síntomas que se reportan con mayor frecuencia son dolor, fatiga, malestar corporal, estreñimiento, diarrea, náuseas, vómito y trastornos del sueño. El funcionamiento psicológico pone de relieve niveles elevados de estrés psicológico entre los pacientes con enfermedades crónicas (World Health Organization, 2003).

Cuando se evalúa este aspecto en enfermedades crónicas, se puede sobreestimar la prevalencia del estrés o de los trastornos debido a la inclusión de ítems que reflejan manifestaciones somáticas de perturbaciones psicológicas, tales como el cansancio físico y la pérdida del impulso sexual o del apetito. Entre los pacientes con cáncer estos síntomas pueden reflejar efectos físicos directos de la enfermedad o de su tratamiento.

El funcionamiento social hace referencia, según World Health Organization (2003), al trastorno de las actividades sociales normales y es el resultado de diferentes factores, como limitaciones funcionales debidas al dolor y/o fatiga, el miedo del paciente de ser una carga para los demás, el temor por los síntomas o las discapacidades, sentimientos de incomodidad entre los miembros de la red social del paciente, miedo al contagio, etc. Dentro de este apartado, hay que considerar también las actividades de rol, esto es, desempeño de papeles asociados con el trabajo y la familia.

En suma, cuando se habla de calidad de vida en el paciente crónico se hace alusión a su propia valoración global frente a la adaptación funcional, cognitiva, emocional, social y laboral. Algunos trabajos en los que se ha evaluado el importante papel que juegan diferentes variables psicológicas y sociales en el mantenimiento, recuperación o pérdida de la salud, incluyendo estudios sobre los problemas de la adhesión al tratamiento y calidad de vida.