Trastorno Límite de la personalidad

El trastorno limite de la personalidad (TLP) fue incorporado al DSM – III en 1980 y 12 años mas tarde, en la CIE – 10. Los orígenes de este diagnostico se remontan a las observaciones clínicas de Adolph Stern, un psicoanalista que en su consulta partículas identifico un subgrupo de pacientes que no encajaban en los limites habituales de la psicoterapia ni en el sistema clasificatorio vigente en la época, un sistema centrado básicamente en la división entre la psicosis y neurosis.

La utilización del termino Limite para designas los casos atípicos y que causaban problemas clínicos deambulo por la periferia del pensamiento psiquiátrico sin alcanzar ningún progreso destacable hasta los avances que se produjeron a finales de la décadas de 1960. En ese momento, la confluencia de tres líneas de investigación independientes introdujo de lleno las cuestiones sobre el diagnóstico del trastorno limite.

La primera de estas investigaciones fue realizada por Otto Kernberg la cual la definió la Organización Limite de la Personalidad como una de las tres formas de organización de la personalidad, bien diferenciada de la de pacientes mas enfermos, que presentaban una organización psicótica de la personalidad, y la de pacientes mas sanos, con una organización neurótica de la personalidad. La organización límite de la personalidad se caracterizaban por una formación débil o fallida de la identidad, defensas primitivas (concretamente escisión e identificación proyectiva), y un juicio de la realidad que se perdía transitoriamente en situaciones de estrés. El esquema de Kernberg significan significo un avance conceptual dentro de la comunidad psicoanalítica gracias a que integraba las relaciones objétales con la comunidad psicoanalítica gracias a que integraba las relaciones objétales con la psicología del yo y los instintos y al hecho de que proporcionaba una explicación y una organización a un sistema clasificatorio básico. No obstante, el impacto de este esquema en la amplia comunidad de profesionales de la salud mental se debió mas a las optimitas sugerencias terapéuticas que surgían de su forma de entender a estos pacientes que al propio concepto (Kernberg, 1968, 1975).

La segunda contribución importante fue la proporcionaba por Roy Grinker y cols. (1968), una figura muy importante y respetada en el ámbito de la psiquiatría americana. Reforzado por un breve análisis personal realizado por el propio Freud; grinker estableció la accesibilidad de este grupo de pacientes a los métodos de investigación clínica y facilito los primero criterios con base empírica. Estos criterios fueron: a) fracaso en la construcción de la propia identidad; b) relaciones anaclíticas; c) depresión basada en la soledad, y d) predominio de manifestaciones de ira.

La tercera investigación importante que introdujo a los pacientes límite en la conciencia de la comunidad de la salud mental no iba dirigida a los pacientes en los estudios daneses sobre adopción, demostraron ser la piedra angular para el establecimiento de una base biogenética para la esquizofrenia, Kety y cols. Se vieron forzados a desarrollar unos criterios para identificar si los parientes no psicoticos sufrían trastornos del espectro de la esquizofrenia (es decir eran “esquizofrénicos limite”, kety y cols; 1968).

Desde la edición del DSM – III, las características descriptivas del TLP han sido objeto de un considerable número de investigaciones. Estas investigaciones han demostrado que: a) existe una elevada comorbilidad con los trastornos del Eje 1 y otros trastornos de la personalidad; b) diversidad de estudios longitudinales han demostrado una considerable heterogeneidad en la evolución de los trastornos, y c) es posible identificar subgrupos basados en mecanismos de defensa, respuesta a los fármacos, deterioro neurobiológica, traumas y análisis factoriales. Sin embargo, a pesar de estas evidencias de heterogeneidad. Los resultados globales han tendido a validad la integridad la utilidad clínica del diagnostico Limite. Este último aspecto desee un punto de vista científico, la evidencia de validez proviene de los siguientes avances:

- Establecimiento de una evolución distinta de la de los trastornos psicoticos o depresivos.
- Demostración de que pocos pacientes Límite derivan hacia un trastorno psicótico o efectivo.
- Establecimiento de una patogenia marcada por una baja heredabilidad, un ambiente familiar altamente conflictivo e impredecible y una elevada frecuencia de abusos sexuales.
- Confirmación de que las modalidades y técnicas específicas para este diagnostico poseen beneficios preferenciales.

Los criterios DSM – IV para el TLP solo han cambiado ligeramente desde sus orígenes, en el DSM – III. Los cambios se han basado en una amplia serie de estudios descriptivos. Los criterios aparecen ordenados en la tabla según su valor diagnostico. El texto que viene a continuación es una ampliación de cada criterio para enfatizar su significado clínico.

1. Relaciones Interpersonales intensas e inestables. Este criterio describe las manifestaciones interpersonales de la escisión intrapsiquica. Una característica fundamental de la sicopatología limite es la incapacidad de relacionarse con las personas significativas del entorno (es decir, fuentes potenciales de atención o protección) sin idealizarlas, si la relación es gratificante o devaluadas, si no lo es; Kernberg (1967) es el responsable de la identificación de la relevancia del constructo kleniano de la escisión para el TLP. Su teoría relaciona esta escisión con la cólera incontrolada, que inicialmente se dirige hacia personas del entorno que aun son necesarias para el paciente.

2. Impulsividad. Este criterio evolucione desde la literatura medica inicial, en la que se describían los problemas de acting out en las terapias como una forma de resistencia o huida de los propios ceñimientos y conflictos. Los estudios empíricos también pusieron de manifiesto que la impulsividad de los sujetos Límite era, hasta cierto punto, distinta de la naturaleza autolesiva. Así, la posibilidad de recaída de una persona con TLP que abusa de sustancias seria grande en una situación de cólera hacia la persona responsable de su tratamiento o si esta persona esta ausente o no disponible.

3. Intolerancia Afectiva. Este criterio fue desarrollado en los trabajos de los primeros observadores clínicos que quedaron impresionados por la intensidad, labilidad y variedad de las reacciones afectivas de estos pacientes.

4. Ira. Tal y como ya surgió por primera vez Kernberg (1967), la fuente de la sicopatología limite implicaba una agresividad excesiva debida bien a un exceso temperamental o bien a una respuesta infantil a una frustración excesiva.

5. Conductas suicidas o autodestructivas. Los intentos, gestos o amenazas recurrentes de suicidio o las conductas autolesivas son la especialidad conductual de los pacientes. Limite. Este criterio es tan prototipito de estas personas que cuando el especialista se encuentre ante estas conductas el diagnostico rápidamente viene a su mente. La presencia de este comportamiento ayuda a identificar un TLP comorbido en pacientes que acuden a la consulta por depresión o ansiedad.

6. Alteración de la identidad. Este criterio proviene de la descripción de Kernberg este criterio ha sufrido modificaciones destinadas a diferenciarlo de los problemas genéricos de identidad que aparecen como aspectos normales del desarrollo, en especial durante la adolescencia. Este criterio intenta abarcar las distorsiones de la imagen corporal que se observa en personas con anorexia o con un trastorno dismorfico corporal; aun mas importante, intenta identificar los trastornos del “si mismo” (self) que son mas específicos de lo pacientes limites limite, es decir, adultos cuyos valores, hábitos y actitudes están excesivamente influidos por los de las personas con quienes están, hasta el punto de que creen carecer de identidad.

7. Sentimientos de vació. Los primeros analistas consideraban que si la fase oral del desarrollo no se completaba on éxito se creaba un dispocision hacia la depresión y hacia las relaciones dependientes, con avidez de objeto en la vida adulta. Esta conceptualización por los teóricos de las relaciones objétales.

8. Miedo al abandono. Este criterio refleja la principal aportación de Masterson al constructo Límite. El criterio debe diferenciarse de la ansiedad causada por la separación, más común y menos patológica. Aunque los pacientes Limite son bastante consientes de su temor a ser abandonados, algunos están tan acostumbrados a responder a estos miedos con sobre actuaciones que no los reconocen.

9. Pérdida del juicio de realidad. Este criterio deriva de la literatura clínica anterior, que hablaba de trasferencias psicoticas y del potencial de regresión psicótica en un contexto terapéutico no estructurado además la especulación sobre la posible relación ente la sicopatología límite y la esquizofrenia se alimento de reflexiones tan dispares sobre la regresión psicótica en contextos no estructurados como por ejemplo el test de Rorschach.

BIBLIOGRAFIA:
. Gunderson, J. (1995). Trastorno Límite de la personalidad (guía clínica) Ed. Ars Medica.