Papel de la Neuropsicología en el Estudio y Abordaje de la Esquizofrenia

Comenzando el año 2009, traemos el primer artículo gracias a JORGE LUIS CHAPI MORI, estudiante de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos e Internista de Psicología del Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado – Hideyo Noguchi”, agradecemos la colaboración y reiteramos la invitación a que sigan aportando información, comentarios y temas de interés. VISIÓN PSICOLÓGICA

CUESTIONES PREVIAS

Importancia de la neuropsicología y neurociencias en el estudio de la esquizofrenia
La esquizofrenia es un trastorno en el cual las capacidades cognitivas y emocionales se traducen en un comportamiento fragmentado de ambas, tienden a combinarse o a separarse; es por ello que en muchas ocasiones se suele tener dificultad para comprender el pensamiento, actitud y comportamiento en global de las personas que tienen dicho trastorno. Existe una suerte de divagaciones acerca de esta enfermedad, sin embargo Emil Kraepelin se propuso estudiar la llamada, por él y su época, “Demencia precoz”, con la idea firme de desterrar científicamente el vulgo conocimiento de la esquizofrenia que era vinculado a “locura” o “anormalidad”. Es entonces que se inicia un gran avance del conocimiento cabal de la esquizofrenia, su etiología, localización biológica cerebral y sus funciones. El estudio de la esquizofrenia y la capacidad de las personas que lo padecen, solía ser visto y estudiado desde la óptica psicosocial y psiquiátrica, llegándose a delimitar su conocimiento, dejando de lado las alteraciones cognitivas como cuando E. Bleuler y K. Schneider sostenían que en la esquizofrenia las funciones intelectuales se deterioraban mínimamente (Cuesta, M. J.; Peralta, V. y Zarzuela, A., 2000). El mismo Kraepelin, interesado en obtener información de las capacidades cognitivas de esquizofrénicos, basado en las investigaciones del psicólogo alemán Herman Ebbinghaus, aplicó métodos de estudio de la memoria y su proceso psicofisiólógico en pacientes con alteraciones psíquicas (Luria, 1986).

Actualmente las ciencias que estudian el sistema nervioso, las neurociencias, neurobiología, neuropsicología y la neuropsiquiatría se han interesado en investigar las funciones cognitivas de los trastornos mentales. El más estudiado por su mayor incidencia a nivel mundial es la esquizofrenia.

Si bien es cierto la esquizofrenia tiene confluencia con la discapacidad emocional (apatía, abulia, aislamiento social, etc.) y cognitiva (ideas delirantes, alucinaciones, distorsión del pensamiento y lenguaje). (Danielson, Ch. y Abrutyn, L, 1992), esta última función es la que despierta el interés de las investigaciones actuales, cuyo fin es el uso de manejar mejor información y llegar a tener nuevas formas de tratamiento, todo ello contenido en la importancia de reconocer y comprender adecuadamente la actividad mental (Luria, 1986).

Esquizofrenia
Trastorno mental cuyas manifestaciones básicas consisten en una mezcla de signos y síntomas característicos. Estos síntomas afectan a múltiples procesos psicológicos, como la percepción (alucinaciones), ideación, comprobación de la realidad (delirios), procesos de pensamiento (asociaciones laxas), sentimientos (afecto plano, afecto inapropiado), conducta (catatonia, desorganización), atención, concentración, motivación y juicio. No hay ningún síntoma que sea por sí solo patognomónico de la esquizofrenia. Estas características psicológicas y conductuales se asocian a diversos tipos de deterioro. Los síntomas característicos de la esquizofrenia se han clasificado a menudo en dos grandes categorías (síntomas positivos y negativos), a las que recientemente se ha añadido una tercera, la de desorganización. No todos los síntomas descritos están presentes en cada uno de los pacientes diagnosticados de esquizofrenia. No son específicos, pues se dan también en otras enfermedades. El trastorno se caracteriza por una gran heterogeneidad entre los distintos individuos y una variabilidad en cada uno de ellos a lo largo del tiempo.

Subtipos de esquizofrenia según el DSM-IV-TR (1994): se definen según los síntomas predominantes en el momento de la evaluación más reciente y pueden modificarse, por tanto, a lo largo del tiempo.

- Tipo paranoide, en el que la preocupación por los delirios o las alucinaciones auditivas es una característica prominente.
- Tipo desorganizado, en el que destaca el habla y la conducta desorganizada y el afecto plano o inapropiado.
- Tipo catatónico, en el que lo más destacado son los síntomas motores característicos.
- Tipo indiferenciado, que es una categoría inespecífica que se utiliza cuando ninguna de las demás características de subtipo se manifiesta de manera predominante.
- Tipo residual, en el que hay una ausencia de síntomas positivos pero existen signos persistentes de alteración (por ejemplo, síntomas negativos o síntomas positivos en una forma atenuada).
Aunque el pronóstico y las implicaciones terapéuticas de estos subtipos son variables, el tipo desorganizado tiende a ser el más grave y el tipo paranoide el menos grave.

Criterios de clasificación de la esquizofrenia según la CIE-10 (1992)

Este sistema de clasificación plantea que no hay síntomas patognomónicos, pero sí que ciertos fenómenos psicopatológicos tienen una significación especial para el diagnóstico de esquizofrenia, que suelen presentarse asociados entre sí. Estos son:
1) Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo.
2) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos, acciones o sensaciones concretos y percepción delirante.
3) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles, tales como la identidad religiosa o política, la capacidad y los poderes sobrehumanos (por ejemplo, ser capaz de controlar el clima, estar en comunicación con seres de otros mundos).
4) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad cuando se acompañan de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes o cuando se presentan a diario, durante semanas, meses o permanentemente.
5) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos.
6) Manifestaciones catatónicas tales como excitación, posturas características o flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor.
7) Síntomas “negativos” tales como apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional (éstos habitualmente conducen a retraimiento social y disminución de la competencia social). Debe quedar claro que estos síntomas no se deban a depresión o a medicación neuroléptica.
8) Un cambio consistente y significativo de la calidad general de algunos aspectos de la conducta personal, que se manifiesta como pérdida de interés, falta de objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social.
Para el diagnóstico es requisito habitual, por así decirlo, la presencia como mínimo de un síntoma muy evidente, o dos o más si son menos evidentes, de cualquiera de los grupos de uno a cuatro; o síntomas de por lo menos dos de los grupos referidos entre el cinco y el ocho, que hayan estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un período de un mes o más. La CIE-10 también al igual que el DSM IV diferencia tipos de esquizofrenia: esquizofrenia paranoide, esquizofrenia hebefrénica, esquizofrenia catatónica, esquizofrenia indiferenciada, depresión post esquizofrénica, esquizofrenia residual, esquizofrenia simple, otra esquizofrenia, esquizofrenia sin especificación. Sin embargo, a pesar de las clasificaciones expuestas, la más usada es la clasificación de tres categorías de síntomas: positivos (delirios y alucinaciones), negativos (afecto aplanado, alogia, abolición/apatía y dificultades de atención) y de “desorganización” (que incluye habla desorganizada, trastorno del pensamiento; conducta desorganizada y falta de atención). Los síntomas determinantes en las disfunciones sociales y ocupacionales de los pacientes con esquizofrenia son los síntomas negativos y los déficits cognitivos. Los síntomas negativos y los déficits cognitivos son extremadamente importantes tanto clínicamente como en términos de rehabilitación, pues afectan a la capacidad de trabajo, las relaciones con los otros y los lazos emocionales, es decir, la capacidad del paciente para llevar una vida normal.

TEORÍAS EXPLICATIVAS DEL DÉFICIT COGNITIVO EN LA ESQUIZOFRENIA
Paralelo al acopio de datos que sobre alteraciones cognitivas en la esquizofrenia ha generado la investigación han aparecido modelos teóricos que han tratado de dar una cierta consistencia a la gran variedad de conclusiones que se desprenden de los diferentes estudios y que en ocasiones son contradictorios.
Se pueden distinguir dos grandes grupos de modelos explicativos:

Modelos de enfermedad que han dado una explicación al trastorno esquizofrénico y han integrado de alguna manera los déficits cognitivos en él y modelos de la función cognitiva que se han centrado en explicar el funcionamiento cerebral y sus alteraciones fundamentalmente desde el campo de la neuropsicología. Ampliaremos la más desarrollada, se encuentran dos modelos de enfermedad:

Modelos de curso: apoyado directamente en la observación e investigación. Encontramos la más antigua de encefalopatía progresiva con las descripciones de Kraepelin, quien adujo la presencia de un deterioro progresivo similar a la demencia precoz (Dementia Praecox). Su estudio posterior dio como resultado el modelo de la encefalopatía estática, que afirma que las alteraciones cognitivas están presentes al inicio o incluso antes del primer brote esquizofrénico y que se mantiene sin variaciones a lo largo de la vida del paciente a excepción de aquellas debidas a la edad.

Modelos generales: modelo de vulnerabilidad – estrés. Este modelo plantea que ciertos individuos son vulnerables o están predispuestos a la aparición de una esquizofrenia y que diversos factores ambientales estresantes influyen en la activación de esta predisposición. Favoreciendo así la aparición del trastorno. Ninguno de estos dos factores por separado son suficientes para desencadenar el primer episodio o una recaída.

LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA Y LOS DÉFICITS NEUROPSICOLÓGICOS EN LA ESQUIZOFRENIA

Déficits atencionales
La atención, constructo estudiado en constantes investigaciones y abordados en las tareas de asistencia y tratamiento clínico, también ha sido estudiada organizadamente a partir de los estudios de Kraepelin quien adujo que los déficits atencionales es una característica neuropsicológica importante a tomar en cuenta en esquizofrénicos. (Navarro, 2004). A pesar de los inicios de estudio de este proceso cognitivo, en la actualidad no se ha llegado a un total consenso en la influencia y relación con el rendimiento cognitivo en personas con esquizofrenia. A ello se agrega los estudios de Rund y Borg (Pardo, 2005) quienes aducen que no ha surgido una clara caracterización acerca de la precisa naturaleza de los déficits atencionales en la esquizofrenia. Además la definición de atención se torna poco clarificado, dado que según conclusiones de Pardo (2005) sostiene que algunos autores refieren que la atención no es en sí misma una función cognitiva sino más bien una “actividad direccional”, cuya función es la de facilitar el desarrollo de los demás procesos cognitivos. Es por ello que en el trabajo con dichos sujetos se proponen principalmente dos vertientes, una es la de considerar el déficit de atención debido a un exceso de respuesta a los estímulos atencionales, llamado hiperatención; y por otro lado encontramos al fenómeno opuesto, es decir la débil respuesta atencional a los estímulos externos e internos, llamada hipoatención. Sobre esta distinción entre hipoatención e hiperatención según Sarter (1994), Ganzelves y Haenen (1995) Mar, Smith y Sarter (1996) (citados en Navarro, 2004) llegan a distinguir que éstas están regidas por una hipoactividad e hiperactividad colinérgica cortical, respectivamente.

Lo estudios llevados a cabo, respecto a la función atencional disfuncionales en la esquizofrenia, encontramos:

a) Atención sostenida (“vigilancia”), propia de la selección y codificación del estímulo
b) Atención dividida (a más de un estímulo al mismo tiempo)
c) Procesamiento temprano de la información visual.

Green (citado en Pardo, 2005) que, según su criterio, la atención selectiva (concentrarse en un estímulo desechando otros presentados simultáneamente) es la más afectada.
Los pacientes esquizofrénicos también presentan déficits en las tareas de tiempo de reacción simple, en las cuales deben apretar una tecla del ordenador lo más rápidamente posible cuando ven u oyen un determinado estímulo. Las pruebas de tiempo de reacción complejo les resultan más difíciles que las de reacción simple dada la poca habilidad de estos sujetos para beneficiarse de los intervalos interestímulo predecibles.

Trastornos mnésicos
Este aspecto cognitivo ya había sido de interés del psiquiatra alemán Emil Kraepelin, quien basado en las investigaciones del psicólogo alemán Herman Ebbinghaus, aplicó métodos de estudio de la memoria y su proceso psicofisiólógico en pacientes con alteraciones psíquicas (Luria, 1986). A ello se suma estudios orientados a la investigación del funcionamiento del lóbulo temporal medial.

La memoria de trabajo es el área de mayor trabajo (working memory) realizado en estudios, muchos investigadores consideran, por su vinculación con la corteza prefrontal, como el núcleo central de los trastornos cognitivos en la esquizofrenia. Este tipo de memoria se ha relacionado con la mayor parte de las tareas cognitivas que simultáneamente significan implican un almacenamiento y procesamiento de la información. Existe una notable evidencia de que la esquizofrenia se caracteriza por un deterioro de la memoria de trabajo tanto verbal como visual, al margen de los efectos de la medicación (Javitt, 1995; Park, Holzman y Goldman – Rakic, 1995, Carter, 1996; Gold, 1997, citados en Navarro, 2004). Así se ha demostrado que una muestra significativa de pacientes con esquizofrenia rindió notablemente peor que en los controles de memoria visual y verbal, sin embargo no todos los pacientes con esquizofrenia tienen problemas marcados de memoria, por lo que futuras investigaciones deberían tener en cuenta a los distintos subgrupos de pacientes, con la finalidad de relacionar los déficits de memoria y psicopatología. Schroder, 1996 (citado en Navarro, 2004) refiere en investigaciones relaciones en la cual halló que los pacientes con pero rendimiento en memoria de trabajo podrían agruparse en el subgrupo denominado “síndrome desorganizado”, caracterizado por altos niveles de trastornos del pensamiento, desorganización conceptual, tensión y nerviosismo. En cambio los pacientes pertenecientes al subgrupo “ideación delirante”, caracterizado por la presencia de ideas delirantes y alucinaciones, tendrían más problemas en la memoria de reconocimiento.

A pesar de que algunos autores se han referido a los trastornos de memoria en este tipo de pacientes como un auténtico “síndrome amnésico” o un “deterioro selectivo” relativamente más severo que otros déficits neuropsicológicos, la mayor parte de los trabajos realizados apoyan la idea de que los déficits mnésicos representan una característica central del nivel de rendimiento neuropsicológico de la esquizofrenia. Prácticamente todos los estudios sugieren que los problemas de memoria se relacionan con una disfunción bilateral de los sistemas neuronales ubicados en la corteza temporal medial.

Funciones ejecutivas
La neuropsiquiatría y la neuropsicología trabajaron paulatinamente para lograr la distinción de trastornos que cubrían similares síntomas, claro ejemplo representan los pacientes con síndrome frontal y esquizofrénicos de mal pronóstico. Precisamente estudios como por ejemplo de Lizaker y Bell, 1994 (citado en Navarro, 2004), considera que las características comunes en amos grupos son las dificultades en planificación, pérdida del juicio social, falta de iniciativa y aplanamiento afectivo.

Trastornos práxicos
A principios del siglo XX Bleuler (1911) mencionó la presencia de trastornos del movimiento en un grupo de pacientes esquizofrénicos. Dichos manierismos extraños ya habían sido apuntados por Kraepelin en 1904. Muchos años después, se han efectuado investigaciones metodológicamente bien diseñados para intentar esclarecer la posible presencia de trastornos práxicos en la esquizofrenia. En este sentido, Manschreck, Maher y Rucklos (1982) han hallado que, junto a la torpeza y dificultad en los movimientos espontáneos, existen importantes alteraciones en la coordinación y secuenciaciones motoras. En esta misma dirección, recientemente se ha profundizado en el estudio de las praxias y otras tareas motoras realizadas por personas diagnosticadas de esquizofrenia, en comparación con un grupo de control, sugiriéndose la existencia de una posible disfunción corticoestriatal (Schwartz et al., 1996, citado en Navarro, 2004). Los resultados obtenidos no indican un claro patrón apráxico entre el grupo de esquizofrénicos, aunque la ejecución suele ser peor en tareas motoras frontales (secuenciación motora bucofacial y coordinación recíproca manual) entre las personas con mayor cantidad de síntomas negativos, detectándose además un uso más frecuentes de partes del cuerpo como si se tratara de objetos. A pesar de estas evidencias dispráxicas, el déficit motor parece ser independiente del cognitivo, y aunque en la esquizofrenia parece observarse un déficit neuropsicológico generalizado, esta patología debería considerarse a nivel funcional como una combinación múltiple de déficits específicos sin un perfil definido.

Lenguaje
El lenguaje de los pacientes con esquizofrenia puede presentar diversas formas de desorganización. El sujeto puede perder el hilo de la conversación, saltando de un tema a otro (“pérdida de las asociaciones”); las respuestas pueden tener una relación oblicua o no tener relación alguna con las preguntas (“tangencialidad”), y, en raras ocasiones, el lenguaje puede estar tan gravemente desorganizado que resulta casi incomprensible y se asemeja a la afasia de Wernicke en su desorganización lingüística. Puesto que la desorganización leve del habla es frecuente e inespecífica, el síntoma debe ser suficientemente grave como para deteriorar la efectividad de la comunicación. Durante los periodos prodrómico y residual de la esquizofrenia puede presentarse una desorganización del pensamiento o el lenguaje menos grave (APA, 2001)

TRATAMIENTO - REHABILITACIÓN COGNITIVA
La evaluación neuropsicológica no sólo nos sirve como cribaje o formas de detección específica de alteraciones o deterioros neurocognitivos, sino ésta es la base para futuras investigaciones y formas adecuadas de tratamiento. Es importante poner en relieve el fundamento de Ortiz (1997) respecto a la integración y formación de la personalidad, con ello diríamos que los déficits cognitivos no son un grupo aislado que tiene que ser resarcido o tratado independiente de los factores psicosociales, sino que tiene que integrarse a ello como parte de la actividad personal, es así que Pardo (2005) ha planteado que los déficit en ciertas áreas neurocognitivas pueden limitar la capacidad del paciente para adquirir, retener o reaprender ciertas habilidades. Con lo cual daríamos énfasis a 3 áreas de intervención y estudio en la esquizofrenia: funcionamiento social, funcionamiento ocupacional y adquisición de habilidades para la vida cotidiana independiente. Incluyendo medicación y psicoeducación.

La rehabilitación y el tratamiento de la esquizofrenia, en conjunto, han ido progresando paulatinamente; actualmente encontramos programas, instituciones y políticas ligadas a ello. La investigación neuropsicológica no ha sido ajena a este contexto, existen diversos trabajos fundamentados en la importancia de la rehabilitación de personas con esquizofrenia, en un trabajo de Penadés (2002) comprobó a través de contrastes biológicos la efectividad del tratamiento de rehabilitación neuropsicológica en pacientes con esquizofrenia con déficits cognitivos y sintomatología negativa. Se quería observar los efectos de la rehabilitación. Se analizaron en tres ámbitos diferentes: funciones cognitivas, funcionalismo cerebral y funcionamiento psicosocial, la premisa es que éstas producen cambios en el flujo sanguíneo cerebral frontal detectables mediante SPECT en condiciones de activación. Se concluyó que la rehabilitación neuropsicológica posibilita un progreso en el rendimiento cognitivo, disminución del patrón de hipofrontalidad, desarrollo de la autonomía personal y una mejora de la actividad psicosocial en los pacientes esquizofrénicos de mal pronóstico. Los trabajos en esta temática están abarcando la intervención y trabajo interdisciplinario, que es la determinante en estos últimos tiempos en todo ámbito de la ciencia.

CONCLUSIONES
Ψ Los estudios de investigación de los déficits neuropsicológicos que presentan los pacientes con esquizofrenia ha progresado notablemente en los dos decenios últimos, sin embargo la creciente neuropsicología en esta etapa actual no permite a cabalidad obtener datos consistentes persé en este trastorno.

Ψ Algunos síndromes neurológicos y neuropsicológicos presentan grandes similitudes con cuadros psiquiátricos y, por lo mismo, en ocasiones el diagnóstico diferencial puede resultar difícil. Es de suponer que esta similitud nos está indicando algo acerca de los mecanismos del sistema nervioso implicados en diversos trastornos psiquiátricos.

Ψ La evaluación conductual integral del paciente con esquizofrenia debe incluir pruebas que exploren ampliamente los procesos neuropsicológicos básicos que subyacen en la conducta. la utilización de instrumentos y estrategias adecuadas para evaluar y explorar la relación entre el cerebro y la conducta nos permitirá conocer y comprender mejor la organización cerebral y su actividad mediante conductas en el medio circundante.

Ψ La mejoría neuropsicológica se asocia a una mejora del funcionamiento psicosocial, concretamente a un aumento de la autonomía personal y del funcionamiento psicosocial general de las personas con esquizofrenia.

REFERENCIAS
. American Psychiatric Association (2001) Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM IV. Barcelona: Masson
. Ardila, R. (1996). Diagnóstico del daño cerebral. México D. F.: Trillas.
. Cuesta, M. J., Peralta, V. y Zarzuela, A. (2000). Neuropsicología y esquizofrenia. Revista ANALES; Vol. (23), Suplemento 1; 51 – 62.
. Danielson, Ch. y Abrutyn, L. (1992). CIE 10 trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Madrid: Forma.
. Luria, A. R. (1986 3° ed.). Atención y memoria. Barcelona: Ediciones Martínez Roca.
. Luria, A. R. (1988). El cerebro en acción. Buenos Aires: Orbis.
. Navarro, J. (2004). Bases biológicas de las psicopatologías. Madrid: Ediciones Pirámide.
. Ortiz, P. (1997). La formación de la personalidad. Lima: Dimaso.
. Pardo, V. (2005). Trastornos cognitivos en la esquizofrenia. Estudios cognitivos en pacientes esquizofrénicos: puesta al día. Rev Psiquiatr Urug 2005; Vol. (69); 71 – 83.
. Penadés, R. (2004). La rehabilitación neuropsicológica del paciente esquizofrénico. Rev Psiquiatría Fac Med Barna; Vol. 31(1); 42–45.