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martes, 5 de mayo de 2009

PSICOTERAPIA PSICOANALITICA

También persigue resolver conflictos y eliminar defensas patológicas, aunque no se propone una reestructuración caracterial a fondo como el psicoanálisis clásico. No existe mucha teoría sobre ella, aunque podríamos conceptualizarla como una versión del psicoanálisis más orientada al insight limitado a las formas actuales en que se revelan sus estructuras dinámicas y a la eliminación de síntomas, y que suele ser indicada a pacientes que por diversas razones (en general, dificultades para asumir el encuadre explícito y/o implícito) no parecen poder beneficiarse de un análisis clásico en toda la regla.

La periodicidad suele ser de 1 a 3 sesiones semanales, durante un tiempo muy variable según las circunstancias de cada caso. Se hace un menor énfasis en la asociación libre, y el análisis de la transferencia con el analista se sustituye más frecuentemente por el de las transferencias con otras personas significativas; puede decirse que existe un mayor énfasis en los sucesos interpersonales. Por este motivo, se propicia más la alianza de trabajo (orientada a la tarea, descansa en gran parte sobre la motivación de tratamiento del paciente, aunque exige también una capacidad específica por parte del terapeuta) que la neurosis de transferencia. En este sentido, la regresión se contiene más que en el psicoanálisis tradicional, y en general puede decirse que se realiza un esfuerzo deliberado de contención de la misma a un nivel máximo similar al traído a la terapia desde sus inicios. En base a estas consideraciones, se propicia el encuentro cara a cara en vez del uso del diván.
El papel del terapeuta es más activo y focaliza más sus intervenciones. El proceso es indudablemente más flexible y suele incluir pautas psicofarmacológicas.

PSICOTERAPIA DE APOYO
Es el tratamiento de elección para pacientes que se ven limitados en su capacidad de cambio o en su implicación terapéutica. Busca el alivio de los síntomas sin entrar en la estructura de carácter y/o resolución de conflictos básicos. Por ello se centra en el cambio externo de la conducta, y ni se liberan contenidos reprimidos, ni se toca el inconsciente.

Al no disponer de una estructura yoica lo suficientemente sólida para elaborar e integrar ese material, la estrategia se centra en reforzar las defensas e introducir otras, pero siempre en el intento de conseguir y mantener el mejor nivel de adaptación posible.

No se producen evidentemente interpretaciones transferenciales, aunque se propicia la identificación con el terapeuta. Este es una figura claramente de autoridad que apoya la restauración o corrección de defensas y capacidades de integración. Tiene un papel directivo, activo, y con sus autorevelaciones y guías intenta modelar los recursos para el manejo efectivo de problemas. En cualquier caso el foco es siempre consciente, aunque con frecuencia se trabaja también el esquema moral contenido a nivel del Superyó. La neurosis de transferencia es desalentada, y se intenta potenciar la alianza de trabajo. Tampoco se usa el diván por razones obvias, pues se impide la regresión en lo posible. De hecho, uno de los peligros de esta variante psicoterapéutica es el de elicitar regresiones y pautas de dependencia demasiado intensas.

Según el paciente, se puede limitar el tiempo del proceso terapéutico; en cualquier caso, las visitas están más espaciadas que en otras formas de trabajo psicoterapéutico, e incluso pueden concertarse a demanda del propio paciente. En general, ésta suele originarse en dificultades ambientales, enfermedades o descompensaciones.

PSICOTERAPIAS DINAMICAS BREVES E INTERVENCIONES EN CRISIS
Se empiezan a desarrollar a partir de las primeras aplicaciones psicoterapéuticas en situaciones de emergencia llevadas a cabo por Lindemann, integrando los aportes teóricos psicoanalíticos de Ferenczi, E. Erikson y otros, con la teoría de las crisis de G. Caplan. A nivel asistencial, se ha visto rápidamente aceptada a partir de la insatisfacción con la prolongada duración y las exigencias económicas del psicoanálisis y los otros derivados ya expuestos; Malugani encuentra su justificación en aspectos sociales (accesibilidad de las clases bajas), económicos (menor coste) y en las aplicaciones preventivas. El texto pionero y fundamental se considera el de Alexander y
French de 1946 Terapéutica psicoanalítica, aunque hoy día se integran bajo el concepto de psicoterapias breves otros enfoques no derivados del psicoanálisis.

La psicoterapia breve integra un número amplio de formatos que varían en muchas de sus características básicas, aunque comparten un anclaje psicodinámico común, y una preocupación por la brevedad del tratamiento. Un intento de definición debe incluir los siguientes factores: la limitación en el tiempo, la focalización de los objetivos, el fin preventivo adicional, los criterios de selección de pacientes, y el requerimiento de un papel especialmente activo en el terapeuta.

CONCEPTOS BASICOS
El concepto de tiempo
Es un elemento básico en la identidad de esta modalidad psicoterapéutica, y su exponente máximo en este sentido es J. Mann. En general, podríamos definir la limitación de tiempo característica a menos de 6 meses. Sin embargo, es necesario considerar el tiempo lógico o subjetivo; es decir, el que cada paciente necesitará para conocer su problemática y elaborarla pertinentemente. Es este último concepto el que se ve menos reconocido en la psicoterapia breve, y explica al mismo tiempo su popularidad en la asistencia institucional, así como la necesidad de seleccionar muy adecuadamente al paciente susceptible de beneficiarse de la misma, y esto incluye tener presente la idea que éste tiene del tiempo.

Es interesante reconocer que la limitación temporal, en los pacientes adecuados, constituye una importante ventaja, en la medida en que facilita una colaboración consistente en no dispersar el material de trabajo y por ello limitarlo al foco establecido. Al mismo tiempo, el encuadre temporal inicial debería ser asumido de una manera flexible y tentativa, y ello no puede ser de otra manera ya que al inicio del tratamiento no se sabe aún la intensidad y complejidad del problema en toda su magnitud.

Los factores de prolongación han sido estudiados por Malan desde dos puntos de vista: en el paciente y en el terapeuta; en la Tabla se expone una relación de los mismos. La preocupación fundamental de la psicoterapia breve de cualquier signo, es lograr vencer tales factores.

Tabla: Factores de prolongación de la psicoterapia
EN EL PACIENTE:
.Resistencias
.Sobredeterminación de los síntomas
.Necesidad de elaboración analítica (working through)
.Raíces infantiles de toda neurosis
.Transferencia
.Dependencia
.Transferencia negativa relacionada con el fin del análisis
.Neurosis de transferencia

EN EL TERAPEUTA:
.Tendencia a la pasividad, o dejarse llevar por el paciente
.Transmitir al paciente una sensación de interminabilidad
.Perfeccionismo terapéutico
.Interés creciente por experiencias cada vez más profundas y antiguas, por el principio psicoanalítico del determinismo
.Pérdida gradual de entusiasmo

Focalización
Es probablemente el denominador común de las psicoterapias breves, así como su dificultad técnica más importante. Consiste en la delimitación de la intervención terapéutica a aspectos específicos del caso; es decir, la programación de una meta. Hay varios tipos de focos, y según el modelo terapéutico elegido puede tratarse de un propósito consciente y asumido por ambas partes, o bien el resultado una hipótesis dinámica que elabora el terapeuta en función del planteamiento del paciente.

La situación
Cara a cara; esto es siempre más difícil y delicado que el uso del diván. Exige del terapeuta un papel más activo, incluyendo una postura de atención selectiva y de directividad sobre los contenidos de la terapia.

Criterios de selección de pacientes
Trastornos de inicio reciente.
.Capacidad adecuada para establecer una alianza terapéutica sólida.
.Motivación para el tratamiento; de alguna manera, que la enfermedad es contraria al Yo.
.Adecuada capacidad de insight y de comunicación verbal efectiva.
.Mecanismos de defensa amplios y poco rigidificados.
.Tolerancia a la ansiedad y frustración.
.Preferiblemente, edad no avanzada, aunque se es muy variable en este aspecto dependiendo más de la patología, motivación y objetivos que de la edad perse.
.Las contraindicaciones se centran en principio en pacientes que requieran reestructuraciones globales de personalidad, que tengan fuerte tendencia a la actuación de conflictos fuera del marco terapéutico, no cooperativos, toxicodependientes, y con larga historia de fracasos psicoterapéuticos.

Características del terapeuta
.Alta motivación de trabajo personal y profesional.
.Capacidad de estimular al paciente y a su contexto.
.Disposición a cooperar, tanto con el paciente como con su entorno, otros profesionales, etc.
.Adecuada formación, incluyendo preparación psicodinámica, entrenamiento didáctico, y supervisiones.

MODELOS
Uno de los enfoques básicos es el de Bellak y Small, que igualan Psicoterapia Breve, Psicoterapia de Emergencia e Intervención en Crisis.

El objetivo básico es proporcionar alivio sintomático hasta un punto en que se pueda dejar al tiempo hacer el resto, o bien derivar en condiciones hacia psicoterapia extensiva e intensiva. Su formato es de cinco sesiones (número orientativo, y por tanto flexible), a razón de una por semana en principio.

Otro modelo de gran prestigio es el de Malan, que maneja dos triángulos básicos en la estructuración de su terapia, llamada terapia focal. El primero de ellos o "triángulo del conflicto" incluye los vértices siguientes: D (mecanismos de defensa), A (ansiedad), y SI (sentimientos inconscientes). Este triángulo se relaciona con el de las "personas", constituido por: O (relaciones actuales con los otros significativos), T (relaciones transferenciales con el terapeuta) y P (con personas significativas del pasado, progenitores normalmente). En terapia, se actualiza el triángulo del conflicto en la persona del terapeuta, y es función de éste conectarlo con O y con P. Molnos elabora esta dinámica gráficamente incluyendo en cada uno de los tres vértices del triángulo de las personas un triángulo de los conflictos.

Sifneos busca la provocación continua de ansiedad en el paciente, obligándole a enfrentar lo doloroso. No hace tanta referencia al psicoanálisis, y de hecho su enfoque es el mejor y más claramente sistematizado.

Mann ha desarrollado la psicoterapia de tiempo limitado, apoyado especialmente en las concepciones de Bowlby (19). Se limita el número de sesiones desde el principio, tanto por la intensificación del proceso que supone (enfatizando lo transitorio de la relación con el terapeuta) como por la carga de expectativas positivas que se crean. Para Mann, el conflicto separación-individualización es universal, y repasa con el paciente sus distintos momentos evolutivos trabajando ese tema.

Davanloo se basa en el esquema de los triángulos de Malan al tiempo que reta continuamente las defensas del paciente en la línea de Sifneos. Es menos selectivo con los pacientes, y parece haber obtenido unos niveles de eficacia prometedores (19).

Otros autores destacados son Horowitz, Strupp, y Balint. Sin embargo, es importante tener en cuenta que el concepto de psicoterapia breve de orientación dinámica se va aproximando poco a poco al de la terapia cognitivo-conductual, en la medida en que los focos más frecuentes se centran en diferentes combinaciones de afectos con cogniciones como determinantes de comportamientos específicos, fundamentalmente relacionales (20). Es posible que la unión se realice dentro del denominado paradigma constructivista, representado por el modelo de terapia cognitivo-estructural de Guidano y Liotti.

Bibliografía

. Kriz J. Corrientes fundamentales en psicoterapia. Buenos Aires, Amorrortu, 1990.
. Wallace, ER. Dynamic Psychiatry in Theory and Practice. Philadelphia, Lea and Febiger, 1993.
. Laplanche J y Pontalis JB. Diccionario de Psicoanálisis. Barcelona, Labor, 1981.