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domingo, 10 de mayo de 2009

Trastorno de Ansiedad en la Infancia

La ansiedad y los miedos son fenómenos universales que forman parte del entramado del desarrollo humano. Así, el miedo a la separación, la timidez social, el miedo al fracaso, el miedo a la oscuridad, a los animales o a los malos sueños forman parte de los problemas cotidianos de la infancia.

Los conceptos de ansiedad, angustia, miedo y estrés han sido utilizados de forma polisémica en la bibliografía psicológica. En este artículo hablaremos ampliamente del significado del término «estrés», así como las patologías derivadas del sufrimiento ocasionado por él. Por ello, seguidamente, nos centraremos en la diferenciación de los términos de ansiedad, angustia y miedo, si bien teniendo en cuenta que a menudo se utilizan indistintamente.

Mientras que el miedo es un sentimiento producido por un peligro presente e inminente y por lo tanto se encuentra estrechamente ligado a los estímulos que lo generan, la ansiedad se refiere a la anticipación de un peligro venidero, indefinible e imprevisible, siendo la causa más vaga y menos comprensible (Marks, 1991). En este sentido, la ansiedad ha sido definida como miedo sin objeto, mientras que el miedo es considerado como la ansiedad ante un estímulo determinado.

Tanto el término «ansiedad» como el de «angustia» derivan de la misma raíz indogermánica, anglz, que significa «malestar, estrechez o constricción». 'Posteriormente la influencia latina separó la anxietas del angor, distinción que recogió la psiquiatría francesa, diferenciando anxieté, referida a un malestar anímico o del espíritu, de angoisse, referida a constricción epigástrica con dificultades respiratorias e inquietud. Por su parte. La tradición psiquiátrica española adoptó también la distinción entre ansiedad, en la que predomina un componente psíquico, y angustia, en la que predomina un componente somático (Sandín y Chorot. 1995).

Aunque la ansiedad tiene una función activadora que facilita la capacidad de respuesta del individuo ante los peligros, cuando ésta es excesiva en intensidad. Frecuencia o duración, o aparece asociada a estímulos que no representan una amenaza real para el organismo, produce alteraciones en el funcionamiento del sujeto y se considera patológica. Es en este caso cuando hablamos de trastornos de ansiedad.

Acorde con ello, una cuestión clave para los clínicos es determinar en qué punto es apropiado redefinir esos síntomas normales como trastornos emocionales. Algunos criterios que pueden esclarecer las diferencias son los siguientes: cronicidad, intensidad de los síntomas, interferencia con el funcionamiento e interferencia con el proceso de desarrollo psicológico.

De acuerdo con Echeburúa (1996) los trastornos de ansiedad en la infancia pueden clasificarse de la siguiente forma:

- Trastornos fóbicos: fobias específicas, fobia escolar y trastorno de evitación.
- Trastornos de ansiedad sin evitación fóbica: ansiedad de separación y ansiedad excesiva.
- Otros trastornos de ansiedad: trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno mixto de ansiedad y depresión.

En nuestra opinión, esta clasificación recoge los principales trastornos de ansiedad que se presentan en la infancia. Nosotros, además, incluimos en este artículo la descripción y explicación de otro que, aunque es menos frecuente, está también representado en la población infanto-juvenil, a saber: trastorno de angustia con o sin agorafobia. Además, el trastorno por estrés agudo y el trastorno por estrés postraumático, si bien son trastornos por ansiedad.

Aunque frecuentemente se utilizan los términos miedo y fobia indistintamente, fundamentalmente cuando se aplican a niños, es importante delimitar su significado. A continuación se realiza un estudio de ambos conceptos, así como de las fobias más frecuentes en cada período evolutivo. En los siguientes apartados se expone la sintomatología asociada a cada uno de los trastornos de ansiedad, teniendo siempre en cuenta la importancia de la edad del sujeto como variable moduladora de la manifestación concreta de cada trastorno. Comenzaremos en esta primera parte hablando de las fobias y sus repercusiones en la infancia y adolescencia.

Miedos y fobias
El miedo se considera una respuesta de activación fisiológica normal provocada por hechos nocivos o amenazantes, que capacita al organismo para reaccionar ante una situación de peligro (Echeburúa. 1993). En este sentido, los miedos constituyen respuestas adaptativas que permiten que los niños adquieran las habilidades para enfrentarse a situaciones peligrosas o nocivas. Así podemos afirmar que son instintivos y universales sin aprendizaje previo.

Campbell (1986) describe la evolución de los miedos en la infancia como una característica del desarrollo humano. Así, desde una aproximación etológica, Bowlby (1993) plantea que inicialmente la incomodidad, el dolor y los sonidos agudos y repentinos provocan inquietud en el bebé e incluso pueden inducir al llanto, así como la tensión muscular y los movimientos difusos. Por el contrario, el bebé se tranquiliza cuando se lo acuna o se le dan palmaditas o por medio de la succión sin fines alimentarios. En estas reacciones de temor el aprendizaje tiene nula o escasa participación. Con el desarrollo cognitivo aparecen otros miedos evolutivos; por ejemplo entre los 8 y 12 meses el niño comienza a manifestar respuestas de temor ante las personas extrañas. Cuando el niño aprende a moverse por sí mismo, aumenta el número de situaciones temidas. Y a medida que progresa el desarrollo cognitivo, con la adquisición del lenguaje y la capacidad para efectuar operaciones simbólicas, aparece el miedo a la oscuridad, a los seres imaginarios y a los animales, mientras que los anteriores temores comienzan a desaparecer. Las reacciones de temor son entonces menos situacionales, ya que el niño es capaz de anticipar situaciones peligrosas que no se encuentran en su entorno inmediato.

De los 6 a los 9 años surgen nuevos temores que tienden a ser más reales, asociados a situaciones que implican daño físico y miedo al fracaso o a hacer el ridículo. Los miedos a fantasmas y monstruos empiezan a desvanecerse, aunque aún permanece el miedo a la oscuridad, a estar solos y a la separación de los padres. En la adolescencia se incrementan los miedos relacionados con las situaciones sociales: el temor a fracasar, a hacer el ridículo, a las relaciones con el otro sexo, a ser no ser aceptado por el grupo, a las relaciones sexuales.

Morris y Kratochwill (1983) consideran que los miedos evolutivos son un componente del desarrollo normal del niño que le proporcionan medios de adaptación a diversos estresores vitales. En este sentido:

o Se trata de un fenómeno evolutivo, hasta el punto de que la presencia de miedo debería considerarse como una parte integral del desarrollo psicológico normal. Lo anómalo sería su ausencia. El miedo tiene la finalidad de señalizar la presencia de una amenaza.

o La mayoría de los miedos suelen ser transitorios, aparecen en niños de edad similar y, por lo general, no suelen interferir en el funcionamiento psicológico cotidiano. Estos miedos parecen estar en estrecha interdependencia con los cambios evolutivos y desaparecen al poco tiempo.

o Las experiencias, vivencias y emociones aparejadas con los miedos evolutivos permiten al ser humano generar y consolidad medios y recursos encaminados a resolver de modo satisfactorio situaciones estresantes.
o La dimensión cognitiva se presenta con una especial relevancia. Los miedos son reacciones ante una serie de estímulos, unos externos y otros generados por el propio sujeto, que son autocalificados como amenazadores o emparejados con estímulos percibidos como peligrosos.

En la adolescencia adquieren gran relieve los temores sociales (p.e. miedo a la interacción con personas del sexo opuesto), los miedos sexuales y los relacionados con la autoidentidad y el rendimiento personal (p.e. temores al fracaso, a no ser popular, a la inadecuación personal, al aspecto personal, a ser incompetente, a parecer loco/a...). Además se incrementan los miedos de tipo académico, político y económico. También suelen darse con cierta frecuencia los miedos de fases anteriores, tales como los miedos a los animales, oscuridad, muerte, cementerios, daño corporal (Sandín, 1996). Mientras que los miedos son considerados como reacciones normales del niño, las fobias son conceptuadas como alteraciones o trastornos psicológicos. Así, la característica esencial de la fobia específica es un miedo intenso y persistente a objetos o situaciones claramente discernibles y circunscritos (DSM-IV; APA, 1994).

Marks (.1961) entiende la fobia como un tipo de miedo que:
- Es desproporcionado respecto al peligro de la situación.
- Se acepta como irracional, esto es, es resistente a las explicaciones o razonamientos correctos.
Es involuntario, no está sujeto al control de la persona.
- Lleva a evitar la situación temida.

MilIer, Barret y Hampe (1974) ampliaron la definición propuesta por Marks, añadiendo tres nuevos criterios:
- La reacción de temor persiste durante largos períodos de tiempo.
- Es una reacción desadaptativa.
- No corresponde a la edad' o estadio evolutivo.

Con esta ampliación de criterios se evita considerar como fobias las reacciones de miedo evolutivamente normales, por ejemplo las respuestas de miedo intenso ante la separación de la madre que manifiestan los niños entre uno y dos años de edad. Tal y como argumenta Bragado (1994), este comportamiento es transitorio, ocurren en la gran mayoría de los niños y puede ser considerado como una parcela más del desarrollo.

También el DSM-IV considera un criterio indispensable para diagnosticar una fobia que el miedo o la evitación interfieran con la vida normal del individuo, produciéndose un intenso malestar. En este sentido, se hablará de miedos cuando no se produzca interferencia con la vida del niño. La evitación del estímulo temido puede producirse tanto cuando los miedos son normales como cuando son exagerados o irrazonables, y siempre que no interfiera o límite la vida del niño podrá ser considerada funcional o adaptativa. Si la evitación es adaptativa, el comportamiento del niño no deberá ser considerado fóbico (Fernández, 1996).

Como hemos expuesto anteriormente, Marks (1969) considera que las fobias no pueden explicarse o razonarse. En la misma dirección, la 'APA (1994) señala que el individuo debe reconocer que su miedo es excesivo o irracional, aunque establece que dicho requisito no es imprescindible para realizar el diagnóstico en la población infantil.

Hay dos categorías que suelen aplicarse al niño y al adolescente, a saber, las fobias específicas y la fobia social. Sin embargo, la agorafobia es menos frecuente en esta población.

Las fobias específicas (o fobias simples) se refieren al miedo exagerado y persistente a un objeto o situación determinados. El DSM-IV establece cinco categorías de fobias específicas, a saber, animal, ambiental (p.e. altura, tormentas, agua), sangre- inyecciones-lesión situacional (p.e. aviones, lugares cerrados) y de otro tipo (p.e. ruidos estridentes o personas disfrazadas), y no diferencia las fobias que ocurren durante la infancia y adolescencia de las que suceden en la vida adulta.

En los niños las fobias más frecuentes son las referidas a los animales, a la oscuridad, a dormir solos, a los dentistas, médicos o practicantes (Jiménez, 1995), y la ansiedad se puede expresar llorando, mediante rabietas, quedándose paralizados o abrazándose a alguien que les dé seguridad.

Las fobias específicas tienden a remitir espontáneamente con el paso del tiempo en períodos que oscilan entre uno y cuatro años. La maduración cognitiva del niño y las experiencias de aprendizaje debidas a la exposición al estímulo temido o mediante aprendizaje vicario pueden explicar esta remisión espontánea.

Las fobias sociales (o trastorno de ansiedad social) se refieren al miedo exagerado y persistente a actuar de un modo humillante o que suponga la evaluación por parte de los demás ante personas que no pertenecen al ámbito familiar. Ejemplos de situaciones de esta categoría son los siguientes: hablar en público (leer en voz alta, hacer un comentario sobre un libro, contestar a una pregunta del profesor), comer, beber y escribir en público, ir a fiestas, utilizar los aseos públicos, hablar con figuras de autoridad y reuniones o juegos con otros niños. De entre ellas, cabe destacar las relacionadas con hacer exámenes escritos u orales, que les devuelvan el examen corregido o escribir en la pizarra, por su relativa frecuencia en el ámbito escolar.

Generalmente estos niños o adolescentes temen que los demás perciban los síntomas de su ansiedad, tales como enrojecimiento, temblor de manos o de la voz, agitación respiratoria, sudoración, que a su vez les genera más ansiedad.

Tener alguna característica física diferente del resto de compañeros (p.e. sobrepeso, alguna minusvalía física) puede hacer al niño o adolescente vulnerable al desarrollo de una fobia social, por el temor a sufrir las burlas. Esta situación desgraciadamente, cada vez más frecuente en el ámbito escolar actual debido, en parte, al aumento de la agresividad en esta población.

Generalmente aparece ansiedad anticipatoria, y ello genera preocupaciones antes de afrontar la situación temida, lo que, a su vez, provoca ansiedad, constituyéndose un círculo vicioso que da lugar a un mal rendimiento real o subjetivo en la situación temida debido a dicho malestar.

Cuando se realiza este diagnóstico en niños o adolescentes, es necesario establecer que tienen la capacidad de entablar relaciones sociales adecuadas para sus niveles de edad y que la ansiedad social aparece ante el contacto con otros niños de la misma edad y no sólo ante adultos.

Dado que la adolescencia es un período del desarrollo durante el cual la ansiedad social es bastante frecuente, sólo se realizará el diagnóstico en el supuesto de que dicha alteración suponga una interferencia en la vida del adolescente y/o le cause un malestar intenso y duradero, c1ínicamente significativo. En los niños, las fobias sociales pueden manifestarse mediante lloros, tartamudez, parálisis o abrazos o aferramiento a familiares cercanos, junto a la abstención de mantener relaciones con los demás, pudiendo llegar al mutismo.

La razón fundamental que justifica este cambio es la poca frecuencia con que era diagnosticado y el escaso conocimiento del curso, evolución y respuesta a la ira. tratamiento de este trastorno en la infancia (Jiménez, 1995).

Así, el «trastorno por evitación» se aplica cuando se cumplen los tres criterios siguientes durante al menos seis meses (y el niño tiene más de dos años y medio):
a) timidez excesiva y persistente con los adultos y compañeros;
b) deseo de afecto y aceptación, y, por lo general, relaciones cálidas y satisfactorias con los familiares
e) conducta de evitación lo bastante intensa como para interferir en el funcionamiento social y las relaciones con los compañeros. Dicha sintomatología es análoga a la de fobia social.

Los niños que sufren este trastorno generalmente son remitidos al psicólogo de la escuela, pues en el ambiente familiar no presentan ansiedad.
Bibliografia
. Gonzales. R (2000). Psicopatología del niño y del adolescente, Madrid.

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