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lunes, 13 de julio de 2009

Psicoterapia en Trastornos de la Personalidad

La psicoterapia de los trastornos de personalidad es más difícil que la de otras muchas alteraciones. Estos trastornos son patrones de funcionamiento a largo plazo y es probable que se resistan más al cambio que otros trastornos de duración más breve.

Si bien pueden existir datos surgidos de las motivaciones o de la biografía del paciente que conducen a contraindicaciones a la psicoterapia de manera general, los factores ligados a la personalidad, incluso en el caso que sean desfavorables, sólo rara vez son impedimentos para la puesta en marcha de una psicoterapia de apoyo. En cambio, son decisivos en cuanto a la elección de las diferentes técnicas psicoterapéuticas que disponemos, siendo necesario valorar cada paciente individualmente y ver las posibilidades de beneficiarse de una psicoterapia, ya que al emprenderla a ciegas, se corre el riesgo de llegar a una descompensación grave o al abandono de la relación por parte del paciente.

Como normas generales en una psicoterapia, el terapeuta debe tener paciencia, ayudar poco a poco y tomarse el tiempo necesario. Crear un marco de colaboración, centrarse en los sentimientos y conductas del paciente y no en las explicaciones de estas. Se debe de confrontar antes de interpretar las defensas del paciente, y estas interpretaciones no realizarlas de un modo precoz en el tratamiento. Se debe presentar el cambio como una posibilidad, no como una orden, alabando los intentos del paciente para cambiar y conseguir conductas más adaptativas.

No se debe intentar "rescatar" al paciente o estimular su dependencia, no mentir, ni ofrecer un mensaje no verbal contradictorio. No se debe castigar o avergonzar al paciente, aunque sí requerir responsabilidad. Si existen quejas repetitivas, el paciente debe de ser advertido de no repetirlas, ya que escucharlas es reforzarlas.

Durante la terapia, la administración de sustancias psicoactivas, debe ser por una indicación específica, ya que en los pacientes con trastornos de personalidad es frecuente el abuso farmacológico y el riesgo de sobredosis.

Además de las normas generales, algunas estrategias psicoterapéuticas y actitudes pueden tener una aplicación específica en distintos trastornos de la personalidad.

Para los pacientes con trastorno paranoide de la personalidad la psicoterapia de apoyo puede resultar el mejor de los tratamientos. La actitud del terapeuta debe de ser clara, abierta y coherente para no provocar desconfianza y que estos pacientes se sientan perseguidos también por él. Se debe escuchar las quejas de los pacientes, tomar con calma las acusaciones, prestando atención a los sentimientos heridos, evitando tomar partido o entrar en discusiones de si tiene o no razón. Si el terapeuta es acusado, es mejor una disculpa honesta que una explicación defensiva, aunque a veces la conducta es tan amenazante que debe ser controlada y poner límites.

Hay que consolidar las partes sanas del yo y poner el acento en la realidad. Es importante recordar que el uso de la interpretación aumenta significativamente la desconfianza del paciente. En general, estos pacientes no toleran bien la terapia grupal.

En el trastorno esquizotípico de la personalidad un enfoque de apoyo estructurado puede resultar útil.

Hay que dirigirse con respeto y una actitud no enjuiciadora respecto a las posibles conductas extrañas que presentan. El pensamiento peculiar y extraño de estos pacientes debe tratarse con cuidado y en general no deben hacerse interpretaciones. Si se hicieran hay que tener mucha cautela, y realizarlas a un ritmo y nivel de abstracción compatible con el frágil contacto del paciente con la realidad.

La terapia de grupo puede resultar amenazadora para este tipo de pacientes. La terapia de conducta puede dirigirse a disminuir las conductas excéntricas y a la mejora de las relaciones sociales.

Los pacientes con trastorno esquizoide de la personalidad están muy poco motivados al cambio, por lo que es improbable que sigan una psicoterapia. Se puede realizar una psicoterapia de apoyo centrada en las relaciones y el reconocimiento de las emociones. Presentan dificultad para la introspección y poca capacidad para implicarse con el terapeuta, mostrándose distantes y existiendo largos periodos de silencio durante la terapia.

En la terapia grupal, al principio pueden negarse a participar, pero llegan a colaborar en la labor del grupo y puede llegar a representar el único contacto social en la vida del paciente.

La terapia de conducta se realiza para favorecer el desarrollo de las relaciones personales con un entrenamiento de habilidades sociales.

El trastorno disocial de la personalidad es considerado como uno de los trastornos de personalidad con mayor dificultad de tratamiento, ya que el paciente carece de motivación y por lo general desconfía de todas las figuras de autoridad.

Los pacientes deben estar internados en una institución para que sean más asequibles a la psicoterapia. La sintomatología de depresión, ansiedad o fracaso social puede ser útil para motivar al paciente al cambio.

Antes de comenzar el tratamiento es esencial marcar unos límites y no se les debe de proteger de su propia ansiedad o de las consecuencias de sus actos. Para el terapeuta será un desafío separar el control del castigo. No se debe de indicar que dejen de hacer algo, sino ofrecerles alternativas.

El encuentro con otros pacientes antisociales aumenta su capacidad para el cambio, considerándose como un modelo exitoso los grupos de autoayuda y las comunidades terapéuticas, en las que se consigue más cambios que con la terapia individual.

En el trastorno histriónico de la personalidad, la psicoterapia de orientación psicoanalítica tiene una larga tradición, y se considera por algunos como el tratamiento de elección. No obstante, para los pacientes histriónicos con un bajo nivel de funcionamiento y que carecen de perspicacia psicológica, puede ser más apropiada la terapia de apoyo o de grupo.

Hay que tener presente que estos pacientes suelen ejercitar su conducta habitual de llamar la atención o seductora en el curso del tratamiento. Una medida necesaria en algún momento de la terapia será la clarificación de la naturaleza profesional de la relación y el reenfoque del paciente en sus problemas reales.

El trastorno narcisista de la personalidad ha dado pie en la literatura psicoanalítica a una polémica en cuanto a su etiología y tratamiento. Existe enfrentamiento entre dos formas de entender la patología psíquica. Algunos como Otto Kernberg, defienden la existencia de conflictos inconscientes en la génesis de los trastornos narcisistas de la personalidad. Otros como Heinz Kohut, sostienen que la génesis está en un déficit estructural de la personalidad.

Ambos enfoques conllevan a una psicoterapia intensiva durante varios años, pero diferente. En términos muy generales, Kernberg considera fundamental la neutralidad técnica del terapeuta, el desarrollo completo de la trasferencia y la interpretación de los conflictos inconscientes disociados. Por su parte, Kohut aplica en el tratamiento de estos pacientes las intervenciones analíticas denominadas intervenciones afirmativas, que tienden a construir las funciones carentes. Para este autor, la interpretación, que posibilita la toma de conciencia de lo reprimido, no tiene sentido, ya que no hay nada que desrreprimir.

En el trastorno límite de la personalidad la psicoterapia individual a largo plazo puede ser útil para algunos pacientes. Es muy importante un encuadre estable y una amplia experiencia del terapeuta.

Existe polémica entre realizar psicoterapia psicoanalítica orientada a la introspección o una psicoterapia de apoyo encaminada a la solución de problemas. La psicoterapia intensiva, interpretativa y de confrontación tiene el riesgo de provocar una regresión transferencial con episodios psicóticos transitorios o un "acting-out", por lo que requiere ser realizada con una extrema precaución.

Los pacientes con trastorno límite de la personalidad establecen relaciones intensas con el terapeuta, siendo difícil de manejar, además de la regresión y de las actuaciones (acting-out), las transferencias negativas, la identificación proyectiva, y la escisión (splitting), que hace que el paciente ame y odie al terapeuta de un modo alternativo. El terapeuta debe funcionar como un yo auxiliar y establecer un encuadre limitativo.

En la terapia de grupo el paciente límite tiene dificultad para compartir el centro de atención y tolerar la confrontación grupal, se suele asociar a la terapia individual, y combinada ha dado buenos resultados sobretodo en los pacientes que abusan de sustancias.

La terapia de conducta puede utilizarse para controlar impulsos y estallidos de enfado, y para disminuir la sensibilidad a la crítica y al rechazo.

La hospitalización a menudo es necesaria, de manera corta o intermitente, tras intentos suicidas de alto riesgo, episodios graves de descontrol o similares. Con ello se consigue estabilizar al paciente y se pueden fijar unos objetivos claros, enfocados y limitados desde el principio.

En el trastorno ansioso (con conducta de evitación) de la personalidad la psicoterapia individual puede ser eficaz.

Hay que establecer una alianza sólida con el paciente para evitar abandonos por sentimientos de rechazo, y tener una actitud de aceptación hacia los miedos del paciente, animándolo a tener contacto con ellos.

Hay que ser precavido con estas instrucciones, ya que el fracaso puede reforzar la baja autoestima del paciente.

La terapia grupal puede ser beneficiosa al ayudar a superar la ansiedad inicial y a desensibilizar al paciente al rechazo.

El entrenamiento asertivo, una forma de terapia cognitivo-conductual es de especial aplicación en este trastorno, al enseñar al paciente a expresar sus necesidades abiertamente y mejorar la autoestima.

Los pacientes con trastorno dependiente de la personalidad pueden ser tratados con éxito con psicoterapia. Las terapias orientadas a la introspección permite a estos pacientes ver los antecedentes de su conducta y llegar a ser más independientes y con autoconfianza.

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