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martes, 7 de abril de 2009

Neurosis Infantil

Problemas Generales
En los manuales de psiquiatría infantil la posición de la neurosis queda mal definida.
Las neurosis infantiles solo pueden ser comprendidas dentro del cuadro de la dinámica evolutiva del niño.

La clínica infantil nos dará cuenta de las diferencias con la neurosis adulta.
Desde el punto de vista histórico ha habido varias fases del desarrollo de concepto de neurosis infantil

1- Fase de desconocimiento.
2- Descubrimiento freudiano.
3- Extensión abusiva del término.
4- Reducción abusiva del término.

Ambigüedad del concepto de neurosis infantil
Freud: la neurosis infantil es la regla, no es una excepción.
E. Jacques: neurosis como forma de elaborar angustias psicoticas infantiles.
A. Freud: hablamos de neurosis cuando el conflicto ha sido internalizado.
Winnicott: la neurosis implica que el sujeto ha logrado un grado de desarrollo más allá de la primacía genital y ha organizado defensas contra la angustia de castración.
Klein: un chico es neurótico cuando su angustia, su ambivalencia y los obstáculos que opone a la adaptación a la realidad sobrepasan cierto nivel.
Etiopatogenia:
Freud: causas hereditarias y constitucionales.
Winnicott: además de la herencia el entorno desempeña un papel fundamental.
A. Freud: uso inmoderado de los mecanismos de defensa, lo que implica la evasión del mundo real.
Conductistas: la neurosis puede ser definida a partir del condicionamiento.

Teoría del Aprendizaje de Eyseneck: los síntomas neuróticos son modelos aprendidos de conducta inadaptados. No hay neurosis subyacente al síntoma.

Según la actitud que se adopte, la neurosis puede ser considerada como un simple síntoma o complejo de síntomas, sea como una fase del desarrollo, sea como un proceso.

Evolución de la neurosis infantil.
Los psicoanalistas dicen que no es el síntoma el que hace a la neurosis sino el tipo particular de organización de la personalidad.

Para Ana Freud la neurosis desaparece si el empuje hacia adelante de la libido impide la fijación y la regresión.

El diagnostico y pronostico no puede hacerse mas que en función del periodo evolutivo del niño.
Además el valor de un signo neurótico en el niño puede ser valorado solo refiriéndonos a su historia, al sentido que cobra en la organización de su personalidad.

Para Rutter la mayoría de los chicos neuróticos se convierten en adultos normales y la mayoría de los adultos neuróticos desarrollan su neurosis en la vida adulta.

Para poder saber si existe una prototipo durante los primeros años de la infancia del que la neurosis ulterior no seria mas que una amplificación, es preciso que la semiología sea mas exacta y la terminología mas heterogénea.

Tratamiento de la neurosis.
La neurosis forma parte de la evolución del niño, lo que importa es determinar hasta que punto se estructuran para permanecer y para reaparecer.
Los tratamientos ensayados son de tipo psicoanalítico (Klein, A. Freud).
En algunos casos puede se necesario una terapia medicamentosa.
Terapias con técnicas de descondicionamiento.

Prevención de la neurosis
La simple descripción sintomática no nos da ninguna orientación pronostica.
El valor de un síntoma neurótico solo pude ser tenido en cuenta en relación con su biografía, en el sentido que adquiere en el conjunto de la organización de la personalidad.

LA ANSIEDAD EN EL NIÑO
La ansiedad se caracteriza por un sentimiento de peligro eminente, con actitud de espera, provocando un trastorno más o menos profundo.
La angustia seria la manifestación del estado de ansiedad.

Ontogénesis de la angustia.
Behavioristas: la angustia es hereditaria: el miedo pertenece a la naturaleza original y hereditaria del hombre.

Freud: es normal considerar que la angustia en el niño responde a una predisposición hereditaria innata.
Toda angustia es angustia de castración.

Spitz: plantea estadios del desarrollo de la angustia:

1- Difícilmente se pueda hablar de angustia verdadera.
2- Alrededor de los 6 meses aparece la reacción de miedo.
3- Entre los 6-8 meses el niño comienza a distinguir el rostro amigo del extraño y aparecen fenómenos de angustia propiamente dichos.

Bowlby: angustia resultado de la ruptura de la unión con la madre.

Manifestaciones de la angustia
Es evidente que estados de incomodidad o de malestar forman parte de una reactividad normal del niño.
Trastornos que están en relación con la angustia:

1- Reacciones de angustia episódica: crisis de ansiedad de una duración variable.

2- Reacciones de angustia aguda: crisis que sobreviven varias veces al día

3- Fondo de angustia crónica: estado de inquietud y de terror permanente (insomnio, falta de apetito, trastornos digestivos, respiratorios, etc.)

4- Hipocondría: quejas por el mal funcionamiento del cuerpo (identificación con los padres= ganancia secundaria).

Patogenia.
Anthony: a partir del primer mes el factor “constitucional” juega un papel determinante en la orientación de la neurosis.
En un estado posterior del desarrollo la ansiedad puede ser engendrada a partir de fuentes diferentes:

1- Transmisión de la ansiedad vía contagio.
2- Ansiedad traumática.
3- Ansiedad de conflicto: perturbaciones construidas durante todo el desarrollo psicosexual.

Freud: primer y segunda teoría de la angustia.

Klein: la causa primera de la angustia provendría directamente de las pulsiones de muerte fuente de las pulsiones destructoras.

Ana Freud: angustia seria producto de una incapacidad del yo para dominar la misma.

ASPECTOS CLÍNICOS DE LA FOBIA.
Las fobias del niño están ligadas a un temor injustificado, teniendo como consecuencia una inhibición en el campo de la acción y, a menudo, la representación.

Diferentes objetos fobigenos:

1- Miedo a la acción exterior para elementos insólitos.
2- Miedo a elementos naturales.
3- Fobia a animales.
4- Miedo a personas irreales.
5- Temor al ataque personal/corporal.
6- Miedo a la suciedad, a la enfermedad, al contagio.
7- Temor a la oscuridad.

Cuando el miedo es patológico?.

- Cuando los peligros reales no son tales para provocar tal efecto.
- Cuando hay relación entre el miedo actual y una experiencia pasada traumatizante.
- Repetición de la angustia cuando el niño se encuentra con el objeto fobigeno.

Comportamiento del niño fóbico.
Cuando se encuentra con el objeto fobigeno puede presentar verdaderas reacciones de miedo o bien utilizar mecanismos de evitación, el niño reacciona con la huida.
La búsqueda de un objeto antifobigeno puede aparecérsele como una solución.

Mecanismos de la organización fóbica.
Freud: ejemplo: caso Hans.
Contenido reprimido: ser castrado por el padre/Deseo hacia la madre.
Contenido desplazado: ser mordido por el caballo.

Klein: es más que un temor a la castracion, representa a la persistencia de una angustia primitiva que cohabita con sus versiones ulteriores modificadas.

A. Freud: Parecen ligadas a disposiciones innatas y explican la debilidad del yo inmaduro.

Behavioristas: Fobia como reacciones de ansiedad (miedo) condicionadas. La conducta neurótica se aprende y en consecuencia debería ser justificable su desaprendizaje. La desaparición del síntoma haría desaparecer la enfermedad.

Evolución y Tratamiento.
Desde el punto de vista evolutivo se sabe que gran número de fobias se curan espontáneamente con la evolución del niño.
Las fobias pueden proceder a la aparición de una neurosis obsesiva y pueden ser el primer signo de psicosis infantil.
Es indispensable una psicoterapia.
Los behavioristas emplean técnicas de descondicionamiento.

LAS OBSESIONES.
En la noción de obsesión encontramos la idea de estar asediado, en la noción de comprensión, la idea de apremio.
El yo se siente limitado en la libre utilización de la expresión de su pensamiento.
Perdida de la capacidad de libre elección.
Alivio transitorio porque su porvenir es la repetición.
El obsesivo considera la obsesión como impuesta.

Jaspers no observa neurosis en el niño.
Kanner admite que el síndrome no aparece antes de la pubertad.

Rasgos de personalidad obsesivas:
Meticulosidad en los actos.
Perfecconalismo.
Falta de libertad en la expresión verbal.
Comportamiento de pequeño adulto.
En el aspecto motor:

Inhibición psicomotora.
Tics.
La forma de pensar carece de fluidez.
Su ansiedad no le permite fijarse sobre los actos o los objetos.

Es en la adolescencia cuando el síndrome obsesivo toma las características del que ha sido descripto en el adulto, con sus diversos aspectos clínicos.

A- Las obsesiones ideativas: están centradas sobre la locura de la duda.
B- Las obsesiones fóbicas: pueden ser las descriptas en las manifestaciones clínicas de la fobia.
C- Las obsesiones impulsivas: temor a hacer algo que el mismo sujeto no puede controlar.

Patogenia.
Los constitucionalistas valoran el factor hereditario, la aparición de un síndrome obsesivo infantil vendría a confirmar esta teoría.
Algunos hacen entrar a la obsesión en el suelo hereditario de la esquizofrenia.
También se han descripto síntomas obsesivos compulsivos asociados a enfermedades orgánicas, como ejemplo la epilepsia o patologías del sistema extrapiramidal.
Para el psicoanálisis la obsesión es el resultado de una regresión libidinal a puntos de fijación pregenital y emergencia de impulsiones, deseos y fantasmas sexuales agresivos, unidos a la angustia y la culpabilidad movilizando reacciones de defensa por parte del yo bajo la influencia del superyo.

Evolución de las obsesiones infantiles.
Sandler y Joffre: el síntoma neurótico puede ser de carácter transitorio.

A. Freud: el carácter obsesivo aparece en el transcurso del estadio anal, pero generalmente las manifestaciones compulsivas desaparecen sin dejar huellas a partir del momento que las pulsiones y las posiciones del yo adheridas a ella son superadas.

Terapéutica.
Se pueden obtener beneficios de la psicoterapia analítica y sobre todo en algunos casos de una asociación quimioterapia-psicoterapia.
La terapia madicamentosa de tipo tranquilizante.

HISTERIA EN EL NIÑO.
El síntoma no basta para definir la histeria, que debe ser comprendida en su “contexto”, tanto si se presenta en forma de síntoma de conversión como si lo hace como neurosis más estructurada.
La histeria infantil es rara, lo que implica que pasa inadvertida en una primera explicación, su diagnostico se hace mas por descarte que por conocimiento del síndrome.

La herencia en la histeria es discutida y discutible en el adulto, en niños no hay trabajos sobre el apartado.
Los factores socioculturales deben ser estudiados con el fin de definir el cuadro en el que se puede desarrollar la histeria.

Babinsky: opina que la emoción no interviene en la génesis de la crisis histérica. Por identificación se obtendría beneficios secundarios.

Formas clínicas.
Manifestaciones somáticas duraderas:
- Los trastornos motores: las formas de parálisis fláccida pueden ser hemiplejías, monoplejias o paraplejias.

- Los trastornos sensitivos y sensoriales: anestesias. Desde la sordera hasta una simple hipoacusia. Trastornos de la visión del tipo de la anaumosis.

- Los trastornos somatoviscerales: afonía, parálisis de labios o lengua. Vómitos. La disfagia (dificultad para efectuar la acción de comer y deslucían).

BIBLIOGRAFIA:
. Ajuriaguerra De. J. (1996) Manual de Psiquiatría Infantil. Editorial Masson.